5 nejčastějších příčin bolesti kyčelního kloubu
Oblast kyčelního kloubu bývá velice často postihována bolestí u aktivních, ale i nesportujících lidí. Než se pustíme do výčtu možných příčin obtíží, je důležité si definovat, jak kyčelní kloub vypadá a kde můžeme očekávat případnou bolest.
Kyčelní kloub (latinsky articulatio coxae) je důležitým spojením v našem těle, neboť připojuje dolní končetinu k trupu a zajišťuje lokomoční pohyby potřebné k přemístění těla (chůze, běh..). Jelikož tento kloub využíváme v podstatě neustále, jsou kladené na něj vysoké nároky. Kloub musí být stabilní (aby nedocházelo např. k pádům), ale také dostatečně pohyblivý. A právě snížená stabilita nebo mobilita kyčelního kloubu plynoucí z oslabení vybraných svalů, zvýšené natažitelnosti (laxicity) vaziva, dřívějšího úrazu nebo nemoci kyčle může stát za problémy provokující bolest kyčelního kloubu.
Kloub jako takový je z anatomického hlediska tvořen hlavicí kosti stehenní (femur) a jamkou (acetabulum), kterou vytváří kost kyčelní. Jamka, do které zapadá hlavice stehenní kosti, je rozšířená o chrupavčitý okraj (labrum acetabuli), jehož poranění bývá také častým zdrojem bolesti. Kyčelní kloub je pak zpevněn kloubním pouzdrem a skupinou vazů, které omezují pohyby v kloubu a zajišťují tím jeho stabilitu.
Aby došlo ke správnému pochopení níže uvedených informací, je třeba si ujasnit, kde konkrétně se může bolest nacházet. Bolestí na přední straně myslíme oblast začínající od třísel a směřující k boční straně stehna. Bolest kyčle z boční strany se pak obvykle objevuje ze strany pod pánevním hřebenem na úrovni rozkroku.
1. Artróza kyčelního kloubu (koxartróza)
Koxartróza je degenerativní onemocnění kyčelního kloubů, při kterém dochází postupně ke změnám ve struktuře artikulujících částí (hlavici kosti stehenní a jamce). Následkem degenerace tkání se nejprve zúžuje kloubní štěrbina, následně ubývá kloubní chrupavky, objevují se kloubní výrůstky (osteofyty), až v konečném stádiu může dojít k ankyloze (zániku kloubu a srůstu kostí do jednoho celku). Dle těchto nálezů vám pak může ortoped přiřadit stupeň postižení viditelný podle rentgenového snímku kloubu, kdy 1. stupeň znamená jen drobné změny ve struktuře kloubu a 4. stupeň již odpovídá rozsáhlým degeneracím.
Příčina
Vznik osteoartrózy lze dle příčiny rozdělit na primární a sekundární. U primární koxartrózy není příčina vzniku zcela jasná a je přisuzována metabolickým poruchám chrupavčité tkáně. O vzniku sekundární artrózy toho víme již více. Obvykle vzniká v návaznosti na již proběhlé úrazy a poranění (např. vnitrokloubní zlomeniny) nebo onemocnění kloubu (např. morbus Perthes, femoroacetabulární impingement). Příčinou vzniku koxartrózy může být také hypermobilita (zvýšená hybnost kloubu), vývojová dysplazie kyčelního kloubu, atypický tvar kloubních ploch nebo některá zánětlivá onemocnění (revmatoidní artritida).
Projevy
Typickým příznakem artrózy kyčle je startovací bolest, která po postupném “rozhýbání” odezní. Pacienti si nejčastěji stěžují na bolest po ránu nebo delším sedu, jakmile však kloub rozpohybují, obtíže se zmenší nebo vymizí. Bolest obvykle lokalizují do oblasti třísla a přední strany stehna. Současně se omezuje hybnost v kloubu, nejprve do vnitřní rotace a zanožení (extenze), postupně i do přednožení (flexe) a vnější rotace.
Terapie
Léčba artrózy kyčle by měla vždy začínat konzervativní terapií, tedy formou fyzioterapie a kompenzačního cvičení. Snažíme se o uvolnění svalů s vyšším napětím, zlepšení hybnosti v kloubu formou technik měkkých tkání, mobilizací a rehabilitačním cvičením. Pokud konzervativní terapie nepřináší alespoň částečnou úlevu od bolesti nebo je kloub již značně deformován (při 3. – 4. stupni artrózy), může se ortoped rozhodnout pro operaci kloubu. Ta se obvykle řeší formou náhrady kloubu, tzv. totální endoprotézou (TEP).
2. Femoroacetabulární impingement (FAI)
Jedná o bolestivý syndrom, který vzniká jako následek netypického kontaktu mezi hlavicí kosti stehenní (femur) a jamkou, do které hlavice nasedá, tzv. acetabulem. K tomuto kontaktu dochází obvykle při pozici nebo pohybu v kyčelním kloubu do přednožení (flexe) a vnitřní rotace. Rozeznáváme 3 typy FAI:
- Cam impingement: Vzniká při abnormálním tvaru hlavice stehenní kosti, která nemá svůj typický kulovitý tvar a přečnívající části hlavice se dostávají do kontaktu s okrajem jamky.
- Pincer impingement: V tomto případě je jamka kyčelní kosti výrazně hlubší a opět dochází ke kontaktu hlavice s okrajem acetabula.
- “Mixed” impingement: Jedná se o kombinaci obou předchozích typů, tedy atypický tvar má jak hlavice stehenní kosti, tak jamka.
Příčina
Dodnes není zcela jasné, z jakého důvodu dochází ke změnám na hlavici nebo jamce. Co však známe, jsou rizikové faktory, které se na vzniku femoroacetabulárního impingementu mohou podílet:
- nemoci kyčelního kloubu během dětství a dospívání (např. morbus Perthes)
- vysoké pohybové nároky a intenzivní sportovní zatížení během růstu
- korekční operace kyčlí (např. pro vývojovou dysplazie kyčlí)
Projevy
Bolest na přední nebo boční straně kyčelního kloubu, která se šíří do třísla, výjimečně i do přední části stehna je obvyklým příznakem FAI. Potíže obvykle vyvolává pozice nebo pohyb vyžadující přednožení (flexi) a/nebo vnitřní rotaci. Dlouhodobé sezení, jízda v autě nebo dřep mohou vyvolat zvýšit bolest kyčle. Pokud je přítomné i vnitrokloubní poranění, např. trhlina labra jamky nebo narušení chrupavky, mohou být přítomné příznaky jako pocit “přeskakování” či “loupání” v kyčli.
Terapie
Stejně jako u léčby artrózy, i zde bychom měli vždy začínat konzervativní formou, tedy rehabilitací, kompenzačním cvičením, úpravou pohybových vzorů atd. Fyzioterapie a kompenzační cvičení nedokáže odstranit příčinu obtíží (změny na hlavici nebo jamce), ale jsme schopni upravit pohybové vzory tak, aby došlo ke snížení až odstranění bolesti a celkovému zlepšení stavu. Pozitivně obvykle působí posílení stability kyčelního kloubu, které můžeme docílit různým typem cvičení (izolovaná aktivace musculus gluteus medius a jeho izometrická kontrakce, cvičení na nestabilních plochách typu balanční úseče nebo Bosu..) a cvičení mobility kyčlí, pánve, páteře atd. Důležité je, abychom zabránili nebo alespoň snížili riziko vzniku artrózy v kyčelním kloubu.
3. Trochanterická bursitida
Trochanterická bursitida je zánětlivé onemocnění tíhového váčku (bursy), který se nachází u výčnělku kosti stehenní (trochanter major). Tento váček má za úkol lubrikovat a snižovat třecí síly mezi kostěným výčnělkem a měkkou tkání tak, aby pohyb svalu nebo šlachy byl bez omezení. Pokud dochází dlouhodobě k iritaci bursy, např. nevhodným pohybem, může se váček zanítit a vzniká tak bursitida.
Příčina
K zanícení váčku dochází obvykle při zvýšeném tření iliotibiálního traktu o velký trochanter. Iliotibiální trakt je zesílený vazivový pruh napínající se po boční straně stehna, jehož úkolem je pomoc při stabilizaci kyčelního kloubu. Stabilizace kyčle pomocí iliotibiálního traktu je především proti pohybu do přinožení (addukce). Není tedy neobvyklé, že se trochanterická bursitida objevuje často u běžců, kteří více zatěžují svaly na vnitřní straně stehna (adduktory). Možnou příčinou zanícení váčku může být také poranění nebo operace na kyčelním kloubu.
Projevy
Pacienti si obvykle stěžují na bolest z boční strany stehna objevující se např. při běhu nebo chůzi. Bolest se může šířit po boční straně stehna až ke koleni. Často bývá také přítomna bolest vleže na boku, kdy dochází ke kompresi bursy. Pacienti mohou vnímat také pocit “praskání” či “přeskakování” v oblasti kyčle. Postupně je možné vnímat změnu ve stereotypu chůze, např. napadání nebo kulhání.
Terapie
Pro léčbu zánětu je možné volit přípravky ze skupiny NSAID , tedy nesteroidní protizánětlivé léky, např. ibuprofen, ibalgin. Vyléčením zánětu však terapie obvykle nekončí. Aby se bursitida neměla tendenci opět rozvinout, je nutné přijít na důvod příčinu vzniku a na té pracovat. Mnohdy stačí upravit stereotyp běhu nebo chůze, posílit stabilizátory kyčelního kloubu, případně upravit svalové dysbalance mezi vnitřní a vnější stranou stehna (abduktory a adduktory).
4. Natržení / utržení labra acetabuli
Jak už bylo výše zmíněno, jamka kyčelního kloubu je rozšířena o chrupavčitý okraj – labrum acetabuli. A právě natržení / utržení labra bývá nejčastější indikací pro artroskopii kyčle.
Příčina
K poranění labra dochází nejčastěji na základě určitého patologického podkladu. Obvykle se poranění objevuje u pacientů, kteří v dětství byli léčeni pro vrozenou dysplazii kyčelního kloubu nebo pro Perthesovu chorobu. Změnu ve struktuře labra může zapříčinit také dřívější úraz kyčelního kloubu, poranění růstového plátu během dospívání s následným posunem hlavice kosti stehenní nebo i femoroacetabulární impingement. Těmito příčinami změněná struktura labra je již pak náchylnější pro následné natržení. Možným rizikovým faktorem jsou také sportovní aktivity vyžadující přednožení (flexi) v kyčelním kloubu, např. fotbal, hokej, tenis, běh, balet.
Projevy
Většina pacientů popisuje bolest v oblasti přední strany stehna a třísel, která může být někdy tupá, jindy ostrá až bodavá. Bolest se zhoršuje při aktivitách jako je chůze nebo dlouhodobý sed. Zhruba polovina pacientů také popisuje pocit bolestivého “přeskakování”, “praskání” nebo “kliknutí” v kloubu.
Terapie
Artroskopie kyčelního kloubu je indikována u většiny pacientů s podezřením na poranění labra, které je podepřeno klinickým vyšetřením, snímkem z magnetické rezonance a bolestí přetrvávající minimálně 4 týdny. Po provedené operaci by měl následovat rehabilitační proces, po jehož absolvování by měl pacient být schopen opět plnohodnotného pohybu.
5. Tendinopatie musculus iliopsoas
Tendinopatie je označení pro bolest šlachy svalu, v tomto případě svalu bedro-kyčlo-stehenního (musculus iliopsoas). Pokud budeme mluvit o “přeskakování” v kyčli nebo tzv. coxa saltans, rozeznáváme 3 typy (o příčinách dvou z nich jsme se bavili již výše). Vnitrokloubní “přeskakování” je obvykle způsobeno poraněním chrupavky labra, vnější “přeskakování” je způsobeno pohybem iliotibiálního traktu přes velký trochanter a konečně “přeskakování” na přední straně stehna vzniká pohybem šlachy musclus iliopsoas přes výčnělek (eminentia iliopectinea), hlavici stehenní kosti nebo malý trochanter. Nadměrný pohyb šlachy přes tyto struktury vyvolá dráždění, které se projeví jako tendinopatie (bolest šlachy) nebo se rozvine v zánět šlachy (tendinitida).
Příčina
Jak už bylo výše zmíněno, k rozvoji tendinopatie, případně tendinitidy vede nadměrný pohyb šlachy musculus iliopsoas přes kostěné struktury stehenní kosti. Ke změně postavení šlachy a jejímu přeskočení dochází při pohybu v kyčelním kloubu z přednožení (flexe) do zanožení (extenze). Často se s touto obtíží setkáváme u běžců nebo baletních tanečníků.
Projevy
Pacienti s tendinopatií šlachy musculus iliopspas poukazují na bolest z přední strany stehna a třísla, nejčastěji při pohybu do zanožení (extenze) z pozice přednožení (flexe). Typický je také pocit “přeskočení” nebo “lupnutí” při stejném pohybu. V některých případech se bolest může projektovat až do oblasti beder. Pohyb do přednožení proti odporu může také vyvolat obtíže.
Terapie
V případě, kdy je přítomný zánět šlachy, je terapie zahájena podáváním nesteroidních protizánětlivých léků (ibalgin, iburofen). Současně začínáme s jemnou formou fyzioterapie, kdy se primárně snažíme o úpravu nastavení kloubu. Volíme jednoduché izolované pohyby do flexe a extenze, izometrické posilování, vše na základě individuálních potřeb každého pacienta. Po odeznění akutních obtíží začínáme s progresivním posilováním (vhodné i s většími váhami), nácvikem dopadu, odrazu…
Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.
Zdroj
- Kolář, P. , Máček, M. Základy klinické rehabilitace. 1. vydání. Praha: Galén, 2015. ISBN: 978-80-7492-509-2
- Tibor, L.M. and Sekiya, J.K., 2008. Differential diagnosis of pain around the hip joint. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 24(12), pp.1407-1421.
- Chamberlain, R., 2021. Hip pain in adults: evaluation and differential diagnosis. American family physician, 103(2), pp.81-89.
- DeAngelis, N.A. and Busconi, B.D., 2003. Assessment and differential diagnosis of the painful hip. Clinical Orthopaedics and Related Research (1976-2007), 406(1), pp.11-18.
- Yuan, B.J. and Trousdale, R.T., 2014. Femoroacetabular impingement. The Young Adult Hip in Sport, pp.59-61.
- Yazbek PM, Ovanessian V, Martin RL, Fukuda TY. Nonsurgical treatment of acetabular labrum tears: a case series. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(5):346353.
- Image by Freepik
