Bolest kyčle

Bolest v oblasti kyčle a třísla může mít nepřeberné množství příčin. V tabulce níže jsou uvedeny možné příčiny podle lokalizace bolesti, krátká charakteristika diagnózy a jak lze otestovat, zda se jedná o danou příčinu. Je nutné vzít v potaz, že jednotlivé příčiny mohou mít spojitost i s dalšími funkčními obtížemi, např. vyšší napětí svalu, svalové únavy nebo oslabení. Proto je vhodné konzultovat jednotlivé obtíže s fyzioterapeutem, který na základě kineziologického vyšetření a funkčních testů může potvrdit nebo vyvrátit příčinu bolest a navrhnout adekvátní terapii. Současně zde neuvádíme bolest vyzařující ze spoušťových bodů, kterých je celá řada a je možné je vyhledat pomocí map spoušťových bodů.

Funkční testy na kyčelní kloub

Drehmanův příznak

Pozice – Leh na zádech

Provedení – Pokrčení vyšetřované DK v koleni a kyčli (přitažení stehna k tělu)

Výsledek – Test je pozitivní, když pokrčené koleno míří zevně do podpaží a není možné DK přitáhnout v rovině

Ortolaniho příznak

Pozice – Leh na zádech, DKK pokrčené v 90 stupních v kolenou a kyčlích

Provedení – Uchopíme vyšetřovanou DK za stehno a provedeme unožení (abdukci) a zevní rotaci

Výsledek – Test je pozitivní, když během pohybu uslyšíme nebo ucítíme pod prsty lupnutím kyčelního kloubu

Barlowův příznak

Pozice –  Leh na zádech, DKK pokrčené v 90 stupních v kolenou a kyčlích

Provedení – Uchopíme obě DKK v horní části stehen a přinozíme (addukce). Následně zatlačíme vyšetřovanou DK směrem k podložce.

Výsledek –  Test je pozitivní, když ucítíme výrazný pohyb ven z kloubu

Galeazziho příznak

Pozice – Leh na zádech, DKK pokrčené v kolenou a kyčlích, chodidla opřená o podložku

Výsledek – Test je pozitivní, když je viditelně rozdílná výšky kolen

FADIR test

Pozice – Leh na zádech, natažené DKK

Provedení – Uchopíme vyšetřovanou DK a provedeme pokrčení (flexi) v koleni a kyčli, přinožení (addukci) pokrčené DK a vnitřní rotaci v kyčli

Výsledek – Test je pozitivní, když se objeví bolest v třísle nebo oblasti kyčle

FABER test

Pozice – Leh na zádech, natažené DKK

Provedení – Uchopíme vyšetřovanou DK a provedeme pokrčení (flexi) v koleni a kyčli, patu vyšetřované DK položíme na koleno druhé DK, vytočíme koleno zevně a zatlačíme k podložce

Výsledek – Test je pozitivní, když se objeví bolest v třísle nebo oblasti přední části kyčle

(DK – dolní končetina, DKK – dolní končetiny)

Autor: Mgr. Barbora Bednarzová

 

Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.

 

Zdroj:

Kolář, P. , Máček, M. Základy klinické rehabilitace. 1. vydání. Praha: Galén, 2015. ISBN: 978-80-7492-509-2

Tibor, L.M. and Sekiya, J.K., 2008. Differential diagnosis of pain around the hip joint. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 24(12), pp.1407-1421.

Chamberlain, R., 2021. Hip pain in adults: evaluation and differential diagnosis. American family physician, 103(2), pp.81-89.

DeAngelis, N.A. and Busconi, B.D., 2003. Assessment and differential diagnosis of the painful hip. Clinical Orthopaedics and Related Research (1976-2007), 406(1), pp.11-18.

Wilson, J.J. and Furukawa, M., 2014. Evaluation of the patient with hip pain. American family physician, 89(1), pp.27-34.

https://www.physio-pedia.com/Hip_Anatomy?utm_source=physiopedia&utm_medium=search&utm_campaign=ongoing_internal

Kyčelní klouby jsou velice důležitým kloubním spojením našeho těla. Jejich poranění nebo případná nemoc se může negativně promítnout do celkového vývoje dítěte (nejen motorického). Špatně naučené pohybové vzory, které vznikly na základě bolesti nebo jiného omezení v kyčli, jsou pak v pozdějším věku často viníky např. bolesti beder, kolen atd. Je také nutné mít na paměti, že všechna níže uvedena onemocnění (pokud nejsou v dětském věku řádně řešena), mohou být příčinou předčasného vzniku artrózy kyčelního kloubu. Proto je důležité přistupovat k jejích terapii poctivě a trpělivě.

 

Vývojová dysplazie kyčelního kloubu (VDK)

Jedná se o jedno z nejčastější onemocnění kyčelního kloubu u dětí. Dříve užívané označení jako vrozená dysplazie kyčlí se dnes již nepoužívá, a to hlavně proto, že k rozvoji poruchy může dojít i po narození dítěte. 

Vývojová dysplazie kyčelního kloubu je porucha ve velikosti, tvaru, orientace nebo uspořádání hlavice stehenní kosti, její jamky (acetabula) nebo obou částí kloubu současně. Nevyvinutá, mělká jamka může vést k polohové instabilitě (vyosení), subluxaci (částečnému posunu mimo kloub) až úplné luxaci hlavice stehenní kosti (femuru). U subluxované kyčle je hlavice posunuta z ideální pozice, ale stále je zachován kontakt s částí jamky. Při luxaci (dislokaci) kyčle není zachován žádný kontakt mezi hlavicí a jamkou.

 

Příčina

Stejně jako u mnoha dalších onemocnění, i u vývojové dysplazie není důvod vzniku zcela jasný. Je však mnoho rizikových faktorů, které se mohou podílet na rozvoji poruchy:

• Genetická predispozice: U 12 – 33 % dětí, u jejichž rodičů nebo sourozenců se projevila vývojová dysplazie kyčelního kloubu, se taktéž objevila VDK.
• Ženské pohlaví: Až 5x vyšší riziko vzniku je u dívek, a to kvůli produkci hormonu estrogenu, který zvyšuje laxicitu vazů v těle
• Uložení dítěte v děloze koncem pánevním: V případě, kdy dítě v děloze setrvávalo koncem pánevním, kolenní klouby byly natažené a svaly zadní strany stehna (hamstringy) byly udržované v konstantním protažení. To mohlo zapříčinit častečnou instabilitu kyčelního kloubu.
• Prvorozené dítě: 2x častěji se také objevuje VDK u prvorozených dětí. Důvodem je pravděpodobně vyšší pevnost děložních a břišních tkání matky.
• Snížené množství plodové vody.

Zajímavý je také fakt, že se vývojová dysplazie objevuje ve většině případů (až 60 %) u levého kyčelního kloubu. To je opět dané uložením dítěte v děloze, kdy se obvykle levá dolní končetina opírá přinožením (addukcí) proti bedro-křížové oblasti matky. Tím je tlačena hlavice mimo osu kloubu.

 

Příznaky

Po narození miminka vás jako rodiče bude čekat několik návštěv u specialisty, který zhodnotí stav kyčlí (obvykle okolo 3., 6., 9. měsíce a 1,5 roku věku dítěte). Při tomto vyšetření doktor provede několik diagnostických testů a na základě jejich zhodnocení může potvrdit nebo vyvrátit VDK.

Ortolaniho manévr- Doktor citlivě přidržuje nevyšetřovanou nohu a stabilizuje pánev miminka vleže na zádech, zatímco provádí pohyb vyšetřované dolní končetiny do unožení. Pokud je vnímán pocit přeskočení v kyčli, hodnotíme test jako pozitivní a je třeba počítat s rizikem VDK.

Barlowův manévr – Pozice dítěte je stejná jako v předchozím testu. Tentokrát doktor přinoží vyšetřovanou nohu a lehce ji zatlačí směrem k hlavě. Pokud je možné pozorovat změnu postavení v kloubu, opět předpokládáme riziko VDK.

Galeazziho příznak – Miminko leží na zádech, pokrčíme mu nohy v kolenou a pozorujeme rozdílnou výšku kolen, kdy je koleno nemocné dolní končetiny výrazně níže.

 

Současně je možné pozorovat rozdílné záhyby kůže v oblasti třísel v případě dislokace kyčle. U dětí s dislokovaným kyčelním kloubem se může rozvinout omezení pohybu stehna do unožení (abdukce).

 

U starších dětí, které jsou schopné již samostatné chůze, je možné pozorovat napadání na postiženou nohu. Stoj na nemocné noze je nestabilní, především kvůli oslabení musculus gluteus medius (středního hýžďového svalu), který je zodpovědný za boční stabilitu kyčle.

 

Terapie

Cílem terapie je centrovat a udržet centrované postavení hlavice v acetabulu. Čím dříve je léčba zahájena, tím lepších výsledků bývá dosaženo a snižuje se riziko komplikací v pozdějších letech (např. koxartrózy). 

Léčba u dětí ve věku 0 – 6 měsíců

Subluxace kloubu se u novorozenců mnohdy může spravit spontánně, bez nutnosti terapie. Při lehce addukčím postavení stehen je možné oblékat tzv. široké balení, kdy dítě zabalíme do 2-3 vrstev plen, tím jsou kyčle nastaveny do mírného unožení (abdukce). V případě, kdy ani po několika týdnech nedojde ke zlepšení stavu, je možné využít tzv. Frejkovu peřinku nebo Pavlikovy třmeny, které již fixují kyčle v abdukčím postavení. Výsledky terapie pomocí Pavlikových třmenů mají z dlouhodobého pohledu vysokou úspěšnost léčby (80 – 95 %). Tyto pomůcky jsou aplikovány nejméně po dobu 6 týdnů.

Léčba u dětí ve věku 6 měsíců – 2 let

V tomto období se pro korekci postavení a zabránění deformace hlavice femuru využívá speciální dlaha, tzv. spica casts. U těžších případů je indikována operace s následnou sádrovou fixací.

 

Morbus Perthes

Perthesova choroba, jak se zjednodušeně říká Morbus Legg- Calvé – Perthes, je onemocnění kyčelního kloubu, které se objevuje nejčastěji u dětí ve věku 3 – 7 let. Při této nemoci dochází k přerušení přívodu krve do epifýzy (koncové části) stehenní kosti a tím k postupnému rozpadu kostní tkáně. 

 

Příčina

Z jakého důvodu Perthesova nemoc vzniká, není dodnes zcela jasná. Hovoří se o několika teoriích:

1. Jedna z nich uvažuje o vlivu opakovaných mikrotraumat hlavice stehenní kosti na přerušení prokrvení. Teze je založená na faktu, že velké procento dětí s Morbus Perthes je současně velice aktivních až hyperaktivních.
2. Další možnou příčinou vzniku je poranění cévního zásobení hlavice stehenní kosti, které je zranitelné hlavně v dětském věku.
3. V neposlední řadě může stát za vznikem nemoci abnormální srážlivost krve, která stejně tak jako změna ve stavbě cév může vést nekróze epifýzy kosti.

 

Projevy

Hlavním příznakem Perthesovy choroby je napadání na jednu nohu. Musíme brát v potaz, že se nemoc objevuje hlavně u dětí, které ještě nedokáží zcela přesně popsat své potíže, proto je třeba zpozornit při neobvyklé změně v chůzi nebo běhu. Dítko může začít kulhat a odlehčovat jednu nohu při pohybových aktivitách. Stále méně se zapojuje do sportovních her a je méně aktivní. Děti staršího věku si mohou stěžovat na bolest v oblasti třísla, která se může šířit až do stehna a kolene. Současně pozorujeme omezení hybnosti v kyčelním kloubu, a to hlavně do unožení (abdukce), vnitřní rotace a často i přednožení (flexe).

 

Terapie

Cílem terapie je kromě úlevy od bolesti a návratu k aktivnímu životu dítěte také hlavně prevence vzniku a rozvoje deformit hlavice stehenní kosti, které by v pozdějším věku mohly vést k předčasnému rozvoji artrózy kyčelního kloubu.  

 

Konzervativní terapie je v současné době vedena více aktivněji, i když respektuje zásady odlehčení kloubu. Pomocí fyzioterapie se snaží o uvolnění svalů s vyšším napětím, aby se zabránilo vzniku kontraktur (převážně skupiny adduktorů – přitahovačů stehna). Dále se zaměřujeme na zlepšení pohyblivosti kloubů hlavně ve směru do unožení (abdukce), vnitřní rotaci a částěčně i přednožení (flexi) v kyčelním kloubu. Snažíme se také posílit oslabené svaly, konkrétně často nacházíme oslabení musculus gluteus medius (středního hýžďového svalu) nebo musculus iliopsoas (sval bedro-kyčlo-stehenní). Oslabení svalu může být u každého dítěte velice individuální, a proto je třeba před zahájením terapie provést diagnostiku pohybového aparátu. 

 

Coxa vara adolescentinum

V cizojazyčné literatuře můžeme nemoc najít také pod názvem epifyseolysis capitis femoris nebo “slipped capital femoral epiphysis”. Jedná se o onemocnění růstové ploténky (epifýzy) v horní části stehenní kosti, kdy hlavice kosti sklouzává dozadu a dolů. Postupně dochází ke změně úhlu krčku stehenní kosti a změnám ve struktuře chrupavky hlavice. Až 4x častěji postihuje nemoc chlapce než dívky v období puberty.

 

Příčina

Opět se setkáváme s nejasnou příčinou vzniku nemoci. Za viníka je často označován hormonální nepoměr, kdy dochází k vyšší produkci růstového hormonu při stejné nebo snížené produkci pohlavních hormonů. Zatímco růstový hormon (somatotropin, STH) vede k mechanickému oslabení růstové ploténky, gonadotropin (pohlavní hormon) snižuje výšku růstové ploténky a tím stoupá její pevnost. Proto jedním z hlavních rizikových faktorů bývá přítomnost Fröhlichova syndromu, u něhož je snížena tvorba gonadotropinu při zachované produkci somatotropinu. Tento syndrom, který se vyznačuje kombinací obezity a opožděným vývojem sekundárních pohlavních znaků, je přítomný u velkého procenta případů nemocných s coxa vara. Obezita jako taková je dalším rizikovým faktorem vzniku, stejně jako dřívější pád na  bok, úraz nebo operace kyčelního kloubu.

 

Příznaky

Nástup nemoci je pozvolný, postupně dochází k rozvoji bolesti na vnitřní straně stehna a třísla. Bolest se objevuje především při pohybu, během chůze nebo běhu lze pozorovat kulhání a tendenci šetřit bolestivou kyčel. Dolní končetina postupně zaujímá zevně rotační postavení (špičky míří od sebe) a výrazně se omezuje vnitřní rotace v kyčlích. Přítomný bývá tzv. Drehmanův příznak – Vyšetřovaný leží na zádech, poprosíme ho, aby přitáhnul pokrčenou nohu v koleni k břichu. Pokud koleno míří směrem k rameni (je vytočené zevně), můžeme předpokládat vyšší riziko coxa vara.

 

Terapie

Coxa vara adolescentinum je obvykle indikována k operačnímu zákroku. Prognoza po provedení korekce postavení kyčelního kloubu bývá velice příznivá a potíže se minimalizují. Důležitá je následná pooperační rehabilitace, která je zaměřena na obnovu hybnosti v kloubu (hlavně do vnitřní rotace a unožení). Dále je vhodné posilovat svaly stabilizující kyčelní kloub, ideální bývá nácvik stoje na jedné noze, cvičení na nestabilní ploše (čočka, Bosu), nácvik výpadu, v pozdější fázi např. nácvik výskoku a dopadu.

 

Autor: Mgr. Barbora Bednarzová

 

 

 

Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.

 

Zdroj:

Kolář, P. , Máček, M. Základy klinické rehabilitace. 1. vydání. Praha: Galén, 2015. ISBN: 978-80-7492-509-2

Murray, A.W. and Wilson, N.I.L., 2008. Changing incidence of slipped capital femoral epiphysis: a relationship with obesity?. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 90(1), pp.92-94.

Leunig, M., Casillas, M.M., Hamlet, M., Hersche, O., Nötzli, H., Slongo, T. and Ganz, R., 2000. Slipped capital femoral epiphysis: early mechanical damage to the acetabular cartilage by a prominent femoral metaphysis. Acta Orthopaedica Scandinavica, 71(4), pp.370-375.

Noordin, S., Umer, M., Hafeez, K. and Nawaz, H., 2010. Developmental dysplasia of the hip. Orthopedic reviews, 2(2).

Kotlarsky, P., Haber, R., Bialik, V. and Eidelman, M., 2015. Developmental dysplasia of the hip: What has changed in the last 20 years?. World journal of orthopedics, 6(11), p.886.

Storer, S.K. and Skaggs, D.L., 2006. Developmental dysplasia of the hip. American Family Physician, 74(8), pp.1310-1316.

Nelitz, M., Lippacher, S., Krauspe, R., & Reichel, H. (2009). Perthes disease: current principles of diagnosis and treatment. Deutsches Arzteblatt international, 106(31-32), 517–523. Wiig, O., Terjesen, T., & Svenningsen, S. (2008). Prognostic factors and outcome of treatment in perthes’ disease. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume, 90-B(10), 1364–1371.

Image by bristekjegor on Freepik

Oblast kyčelního kloubu bývá velice často postihována bolestí u aktivních, ale i nesportujících lidí. Než se pustíme do výčtu možných příčin obtíží, je důležité si definovat, jak kyčelní kloub vypadá a kde můžeme očekávat případnou bolest.

Kyčelní kloub (latinsky articulatio coxae) je důležitým spojením v našem těle, neboť připojuje dolní končetinu k trupu a zajišťuje lokomoční pohyby potřebné k přemístění těla (chůze, běh..). Jelikož tento kloub využíváme v podstatě neustále, jsou kladené na něj vysoké nároky. Kloub musí být stabilní (aby nedocházelo např. k pádům), ale také dostatečně pohyblivý. A právě snížená stabilita nebo mobilita kyčelního kloubu plynoucí z oslabení vybraných svalů, zvýšené natažitelnosti (laxicity) vaziva, dřívějšího úrazu nebo nemoci kyčle může stát za problémy provokující bolest kyčelního kloubu.

Kloub jako takový je z anatomického hlediska tvořen hlavicí kosti stehenní (femur) a jamkou (acetabulum), kterou vytváří kost kyčelní. Jamka, do které zapadá hlavice stehenní kosti, je rozšířená o chrupavčitý okraj (labrum acetabuli), jehož poranění bývá také častým zdrojem bolesti. Kyčelní kloub je pak zpevněn kloubním pouzdrem a skupinou vazů, které omezují pohyby v kloubu a zajišťují tím jeho stabilitu.

Aby došlo ke správnému pochopení níže uvedených informací, je třeba si ujasnit, kde konkrétně se může bolest nacházet. Bolestí na přední straně myslíme oblast začínající od třísel a směřující k boční straně stehna. Bolest kyčle z boční strany se pak obvykle objevuje ze strany pod pánevním hřebenem na úrovni rozkroku. 

 

1. Artróza kyčelního kloubu (koxartróza)

Koxartróza je degenerativní onemocnění kyčelního kloubů, při kterém dochází postupně ke změnám ve struktuře artikulujících částí (hlavici kosti stehenní a jamce). Následkem degenerace tkání se nejprve zúžuje kloubní štěrbina, následně ubývá kloubní chrupavky, objevují se kloubní výrůstky (osteofyty), až v konečném stádiu může dojít k ankyloze (zániku kloubu a srůstu kostí do jednoho celku). Dle těchto nálezů vám pak může ortoped přiřadit stupeň postižení viditelný podle rentgenového snímku kloubu, kdy 1. stupeň znamená jen drobné změny ve struktuře kloubu a 4. stupeň již odpovídá rozsáhlým degeneracím.

 

Příčina

Vznik osteoartrózy lze dle příčiny rozdělit na primární a sekundární. U primární koxartrózy není příčina vzniku zcela jasná a je přisuzována metabolickým poruchám chrupavčité tkáně. O vzniku sekundární artrózy toho víme již více. Obvykle vzniká v návaznosti na již proběhlé úrazy a poranění (např. vnitrokloubní zlomeniny) nebo onemocnění kloubu (např. morbus Perthes, femoroacetabulární impingement). Příčinou vzniku koxartrózy může být také hypermobilita (zvýšená hybnost kloubu), vývojová dysplazie kyčelního kloubu, atypický tvar kloubních ploch nebo některá zánětlivá onemocnění (revmatoidní artritida).

 

Projevy

Typickým příznakem artrózy kyčle je startovací bolest, která po postupném “rozhýbání” odezní. Pacienti si nejčastěji stěžují na bolest po ránu nebo delším sedu, jakmile však kloub rozpohybují, obtíže se zmenší nebo vymizí. Bolest obvykle lokalizují do oblasti třísla a přední strany stehna. Současně se omezuje hybnost v kloubu, nejprve do vnitřní rotace a zanožení (extenze), postupně i do přednožení (flexe) a vnější rotace.

 

Terapie

Léčba artrózy kyčle by měla vždy začínat konzervativní terapií, tedy formou fyzioterapie a kompenzačního cvičení. Snažíme se o uvolnění svalů s vyšším napětím, zlepšení hybnosti v kloubu formou technik měkkých tkání, mobilizací a rehabilitačním cvičením. Pokud konzervativní terapie nepřináší alespoň částečnou úlevu od bolesti nebo je kloub již značně deformován (při 3. – 4. stupni artrózy), může se ortoped rozhodnout pro operaci kloubu. Ta se obvykle řeší formou náhrady kloubu, tzv. totální endoprotézou (TEP).

 

2. Femoroacetabulární impingement (FAI)

Jedná o bolestivý syndrom, který vzniká jako následek netypického kontaktu mezi hlavicí kosti stehenní (femur) a jamkou, do které hlavice nasedá, tzv. acetabulem. K tomuto kontaktu dochází obvykle při pozici nebo pohybu v kyčelním kloubu do přednožení (flexe) a vnitřní rotace. Rozeznáváme 3 typy FAI:

• Cam impingement: Vzniká při abnormálním tvaru hlavice stehenní kosti, která nemá svůj typický kulovitý tvar a přečnívající části hlavice se dostávají do kontaktu s okrajem jamky.
• Pincer impingement: V tomto případě je jamka kyčelní kosti výrazně hlubší a opět dochází ke kontaktu hlavice s okrajem acetabula.
• “Mixed” impingement: Jedná se o kombinaci obou předchozích typů, tedy atypický tvar má jak hlavice stehenní kosti, tak jamka.

 

Příčina

Dodnes není zcela jasné, z jakého důvodu dochází ke změnám na hlavici nebo jamce. Co však známe, jsou rizikové faktory, které se na vzniku femoroacetabulárního impingementu mohou podílet:  

• nemoci kyčelního kloubu během dětství a dospívání (např. morbus Perthes)
• vysoké pohybové nároky a intenzivní sportovní zatížení během růstu
• korekční operace kyčlí (např. pro vývojovou dysplazie kyčlí)

 

Projevy

Bolest na přední nebo boční straně kyčelního kloubu, která se šíří do třísla, výjimečně i do přední části stehna je obvyklým příznakem FAI. Potíže obvykle vyvolává pozice nebo pohyb vyžadující přednožení (flexi) a/nebo vnitřní rotaci. Dlouhodobé sezení, jízda v autě nebo dřep mohou vyvolat zvýšit bolest kyčle. Pokud je přítomné i vnitrokloubní poranění, např. trhlina labra jamky nebo narušení chrupavky, mohou být přítomné příznaky jako pocit “přeskakování” či “loupání” v kyčli. 

 

Terapie

Stejně jako u léčby artrózy, i zde bychom měli vždy začínat konzervativní formou, tedy rehabilitací, kompenzačním cvičením, úpravou pohybových vzorů atd. Fyzioterapie a kompenzační cvičení nedokáže odstranit příčinu obtíží (změny na hlavici nebo jamce), ale jsme schopni upravit pohybové vzory tak, aby došlo ke snížení až odstranění bolesti a celkovému zlepšení stavu. Pozitivně obvykle působí posílení stability kyčelního kloubu, které můžeme docílit různým typem cvičení (izolovaná aktivace musculus gluteus medius a jeho izometrická kontrakce, cvičení na nestabilních plochách typu balanční úseče nebo Bosu..) a cvičení mobility kyčlí, pánve, páteře atd. Důležité je, abychom zabránili nebo alespoň snížili riziko vzniku artrózy v kyčelním kloubu. 

 

3. Trochanterická bursitida

Trochanterická bursitida je zánětlivé onemocnění tíhového váčku (bursy), který se nachází u výčnělku kosti stehenní (trochanter major). Tento váček má za úkol lubrikovat a snižovat třecí síly mezi kostěným výčnělkem a měkkou tkání tak, aby pohyb svalu nebo šlachy byl bez omezení. Pokud dochází dlouhodobě k iritaci bursy, např. nevhodným pohybem, může se váček zanítit a vzniká tak bursitida.

 

Příčina

K zanícení váčku dochází obvykle při zvýšeném tření iliotibiálního traktu o velký trochanter. Iliotibiální trakt je zesílený vazivový pruh napínající se po boční straně stehna, jehož úkolem je pomoc při stabilizaci kyčelního kloubu. Stabilizace kyčle pomocí iliotibiálního traktu je především proti pohybu do přinožení (addukce). Není tedy neobvyklé, že se trochanterická bursitida objevuje často u běžců, kteří více zatěžují svaly na vnitřní straně stehna (adduktory). Možnou příčinou zanícení váčku může být také poranění nebo operace na kyčelním kloubu.

 

Projevy

Pacienti si obvykle stěžují na bolest z boční strany stehna objevující se např. při běhu nebo chůzi. Bolest se může šířit po boční straně stehna až ke koleni. Často bývá také přítomna bolest vleže na boku, kdy dochází ke kompresi bursy. Pacienti mohou vnímat také pocit “praskání” či “přeskakování” v oblasti kyčle. Postupně je možné vnímat změnu ve stereotypu chůze, např. napadání nebo kulhání.

 

Terapie

Pro léčbu zánětu je možné volit přípravky ze skupiny NSAID , tedy nesteroidní protizánětlivé léky, např. ibuprofen, ibalgin. Vyléčením zánětu však terapie obvykle nekončí. Aby se bursitida neměla tendenci opět rozvinout, je nutné přijít na důvod příčinu vzniku a na té pracovat. Mnohdy stačí upravit stereotyp běhu nebo chůze, posílit stabilizátory kyčelního kloubu, případně upravit svalové dysbalance mezi vnitřní a vnější stranou stehna (abduktory a adduktory).

 

4. Natržení / utržení labra acetabuli

Jak už bylo výše zmíněno, jamka kyčelního kloubu je rozšířena o chrupavčitý okraj – labrum acetabuli. A právě natržení / utržení labra bývá nejčastější indikací pro artroskopii kyčle.

 

Příčina

K poranění labra dochází nejčastěji na základě určitého patologického podkladu. Obvykle se poranění objevuje u pacientů, kteří v dětství byli léčeni pro vrozenou dysplazii kyčelního kloubu nebo pro Perthesovu chorobu. Změnu ve struktuře labra může zapříčinit také dřívější úraz kyčelního kloubu, poranění růstového plátu během dospívání s následným posunem hlavice kosti stehenní nebo i femoroacetabulární impingement. Těmito příčinami změněná struktura labra je již pak náchylnější pro následné natržení. Možným rizikovým faktorem jsou také sportovní aktivity vyžadující přednožení (flexi) v kyčelním kloubu, např. fotbal, hokej, tenis, běh, balet.

 

Projevy

Většina pacientů popisuje bolest v oblasti přední strany stehna a třísel, která může být někdy tupá, jindy ostrá až bodavá. Bolest se zhoršuje při aktivitách jako je chůze nebo dlouhodobý sed. Zhruba polovina pacientů také popisuje pocit bolestivého “přeskakování”, “praskání” nebo “kliknutí” v kloubu.

 

Terapie

Artroskopie kyčelního kloubu je indikována u většiny pacientů s podezřením na poranění labra, které je podepřeno klinickým vyšetřením, snímkem z magnetické rezonance a bolestí přetrvávající minimálně 4 týdny. Po provedené operaci by měl následovat rehabilitační proces, po jehož absolvování by měl pacient být schopen opět plnohodnotného pohybu. 

 

5. Tendinopatie musculus iliopsoas

Tendinopatie je označení pro bolest šlachy svalu, v tomto případě svalu bedro-kyčlo-stehenního (musculus iliopsoas). Pokud budeme mluvit o “přeskakování” v kyčli nebo tzv. coxa saltans, rozeznáváme 3 typy (o příčinách dvou z nich jsme se bavili již výše). Vnitrokloubní “přeskakování” je obvykle způsobeno poraněním chrupavky labra, vnější “přeskakování” je způsobeno pohybem iliotibiálního traktu přes velký trochanter a konečně  “přeskakování” na přední straně stehna vzniká pohybem šlachy musclus iliopsoas přes výčnělek (eminentia iliopectinea), hlavici stehenní kosti nebo malý trochanter. Nadměrný pohyb šlachy přes tyto struktury vyvolá dráždění, které se projeví jako tendinopatie (bolest šlachy) nebo se rozvine v zánět šlachy (tendinitida).

 

Příčina

Jak už bylo výše zmíněno, k rozvoji tendinopatie, případně tendinitidy vede nadměrný pohyb šlachy musculus iliopsoas přes kostěné struktury stehenní kosti. Ke změně postavení šlachy a jejímu přeskočení dochází při pohybu v kyčelním kloubu z přednožení (flexe) do zanožení (extenze). Často se s touto obtíží setkáváme u běžců nebo baletních tanečníků.

 

Projevy

Pacienti s tendinopatií šlachy musculus iliopspas poukazují na bolest z přední strany stehna a třísla, nejčastěji při pohybu do zanožení (extenze) z pozice přednožení (flexe). Typický je také pocit “přeskočení” nebo “lupnutí” při stejném pohybu. V některých případech se bolest může projektovat až do oblasti beder. Pohyb do přednožení proti odporu může také vyvolat obtíže.

 

Terapie

V případě, kdy je přítomný zánět šlachy, je terapie zahájena podáváním nesteroidních protizánětlivých léků (ibalgin, iburofen). Současně začínáme s jemnou formou fyzioterapie, kdy se primárně snažíme o úpravu nastavení kloubu. Volíme jednoduché izolované pohyby do flexe a extenze, izometrické posilování, vše na základě individuálních potřeb každého pacienta. Po odeznění akutních obtíží začínáme s progresivním posilováním (vhodné i s většími váhami), nácvikem dopadu, odrazu…

 

Autor: Mgr. Barbora Bednarzová

 

 

 

Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.

 

Zdroj:

Kolář, P. , Máček, M. Základy klinické rehabilitace. 1. vydání. Praha: Galén, 2015. ISBN: 978-80-7492-509-2

Tibor, L.M. and Sekiya, J.K., 2008. Differential diagnosis of pain around the hip joint. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 24(12), pp.1407-1421.

Chamberlain, R., 2021. Hip pain in adults: evaluation and differential diagnosis. American family physician, 103(2), pp.81-89.

DeAngelis, N.A. and Busconi, B.D., 2003. Assessment and differential diagnosis of the painful hip. Clinical Orthopaedics and Related Research (1976-2007), 406(1), pp.11-18.

Yuan, B.J. and Trousdale, R.T., 2014. Femoroacetabular impingement. The Young Adult Hip in Sport, pp.59-61.

Yazbek PM, Ovanessian V, Martin RL, Fukuda TY. Nonsurgical treatment of acetabular labrum tears: a case series. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(5):346353.

 

Image by Freepik

Bolest ze přední strany kyčelního kloubu je typickým příznakem femoroacetabulárního impingementu. Tento bolestivý stav je úzce spojován s artrózou kyčelního kloubu, neboť právě strukturální změny plynoucí z FAI mohou být jednou z příčin vzniku koxartrózy. V mnoha případech se však dá femoroacetabulární impingement řešit pomocí fyzioterapie a kompenzačního cvičení tak, aby nedocházelo k rozvoji artrózy a pacient zůstal plně aktivní.

 

Co je to femoroacetabulární impingement a jak vzniká?

Femoroacetabulární impingement, laicky označovaný jako kyčelní impingement, je bolestivý syndrom, který vzniká jako následek abnormálního kontaktu mezi hlavicí kosti stehenní (femur) a jamkou, do které hlavice nasedá, tzv. acetabulem. K tomuto kontaktu dochází při pohybu v kyčelním kloubu, především do přednožení (flexe) a rotací.

 

Kyčelní kloub z pohledu kosterní soustavy tvoří hlavice stehenní kosti a jamka kosti kyčelní, odborně nazývaná jako acetabulum. Jamka kosti kyčelní kosti je dále rozšířená o chrupavčitý okraj (labrum acetabuli). V případě, že artikulující plochy (hlavice, jamka nebo dokonce obě části) vykazují určitou abnormalitu, může dojít opakováním rizikového pohybu k poranění chrupavčitého okraje jamky a rozvoji bolesti kyčelního kloubu. V některých případech dochází až natržení labra acetabuli a narušení chrupavky acetabula. Při dlouhodobém působení negativních sil na kloub může dojít až k rozvoji artrózy kyčelního kloubu (koxartrózy). 

 

Jaké jsou příčiny vzniku femoroacetabulárního impingementu?

Dle příčiny rozeznáváme:

• Cam impingement: Vznik tohoto typu je dán abnormálním tvarem hlavice femuru, který nemá svůj typický kulovitý tvar a je asférický. Přečnívající části hlavice se dostávají do kontaktu s okrajem jamky a dávají za vznik bolesti.
• Pincer impingement: V tomto případě je příčinou vzniku jamka kyčelní kosti, která je výrazně hlubší. Při pohybu stehenní kosti opět dochází ke kontaktu kosti s okrajem acetabula a vzniku bolesti.
• “Mixed” impingement: Jedná se o kombinaci obou předchozích typů. Příčinou bolesti je tedy porucha jak na hlavici stehenní kosti, tak na jamce kosti pánevní.

 

Jaké jsou rizikové faktory vzniku femoroacetabulárního impingementu?

Vzhledem k tomu, že dodnes není zcela objasněna patogeneze, tedy z jakého důvodu dochází ke změnám na hlavici nebo jamce, je dobré vnímat rizikové faktory, které mohou vést ke vzniku FAI. Mezi rizikové faktory řadíme:

• nemoci kyčelního kloubu během dětství a dospívání (např. morbus Perthes)
• vysoké pohybové nároky a intenzivní sportovní zatížení během růstu
• korekční operace kyčlí (např. dysplazie)

Ukazuje se, že u sportovců (fotbal, hokej, basketbal, tenis atd…) s vysokou frekvencí a intenzitou tréninků během kostního dozrávání, se objevuje FAI častěji než u nesportujících jedinců.

 

Jaké jsou projevy femoroacetabulárního impingementu?

Typickým projevem FAI je bolest na přední nebo boční straně kyčelního kloubu, která se šíří do třísla, výjimečně i do přední části stehna. Pacienti si dále stěžují na diskomfort v oblasti kyčle spojovaný se ztuhlostí. Bolest obvykle vyvolává pozice nebo pohyb vyžadující přednožení (flexi) a/nebo vnitřní rotaci. Aktivity jako dlouhodobý sed, jízda v autě nebo dřep mohou výrazně zhoršovat potíže. Pokud je přítomné i vnitrokloubní poranění, např. trhlina labra jamky nebo narušení chrupavky, mohou být přítomné příznaky jako pocit “přeskakování” či “loupání” v kyčli. Zhoršena může být i schopnost chůze, pacienti udávají zkrácení kroku, v některých případech i lehce sníženou stabilitu. Časté bývá také snížení rozsahu v kyčelním kloubu (především do flexe a vnitřní rotace) a oslabení svalů, hlavně boční strany stehna – abduktorů, které jsou odpovědné za unožování a udržování stability kyčle (musculus gluteus medius, iliotibiální trakt).

 

Jak se femoroacetabulární impingement diagnostikuje?

Diagnostika FAI začíná v ordinaci ortopeda nebo fyzipterapeuta definováním příznaků. Následuje několik klinických testů, jejichž pozitivita nám může prokázat přítomnost FAI. Základní klinické testy pro femoroacetabulárního impingementu nazýváme FABER a FADIR.

FABER test – Pacient leží na zádech, nevyšetřovaná dolní končetina je natažená. Terapeut uchopí vyšetřovanou dolní končetinu, pokrčí v koleni, vytočí zevně a položí patu vyšetřované nohy na koleno druhé dolní končetiny. Tlakem do pánve zafixuje nevyšetřovanou stranu a zatlačí pokrčené koleno směrem k podložce. Pokud se při tlaku do kolene objeví nebo zhorší bolest v třísle, příčina obtíží může být femoroacetabulární impingement.

FADIR test – Pacient leží na zádech, nevyšetřovaná dolní končetina je natažená. Terapeut uchopí vyšetřovanou dolní končetinu, pokrčí v kyčli a koleni, přinoží ji (jde do addukce v kyčli) a vytočí do vnitřní rotace. Pokud je přítomna bolest v třísle, může poukazovat na natržení labra acetabuli a přítomnost femoroacetabulárního impingementu.

 

Kromě pozitivity těchto dvou testů je prokazatelně zmenšen rozsah pohybu kyčelního kloubu do flexe a vnitřní rotace. Lze najít i zvýšení svalového napětí (tonu), např. v iliotibiálním traktu, musclus iliopsoas nebo musculus piriformis, které však mohou vykazovat i známky oslabení. Změněný může být i stereotyp chůze či běhu, kde lze pozorovat zkrácení kroku na bolestivé straně či mírné napadání. Kvůli oslabení laterálních stabilizátorů kyčle (musculus gluteus medius) je zhoršena stabilita na bolestivé noze, která se projeví např. při Trendelenburgově testu.

Ze zobrazovacích vyšetření se nejčastěji volí rentgenový snímek. Ten dokáže odhalit změny ve struktuře kostí kyčelního kloubu.

 

Jak se femoroacetabulární impingement léčí?

Terapie FAI by měla vždy začínat konzervativní formou, tedy rehabilitací, kompenzačním cvičením, úpravou pohybových vzorů atd. V případě, že tento typ intenzivní terapie nepřináší žádné známky zlepšení ani po několika měsících, je možné začít uvažovat o operativním řešení.

 

Konzervativní terapie

Z výše uvedených informací je zřejmé, že pomocí fyzioterapie a kompenzačního cvičení nelze odstranit příčinu obtíží (změny na hlavici nebo jamce), ale jsme schopni upravit pohybové vzory tak, aby došlo ke snížení až odstranění bolesti a celkovému zlepšení stavu. Terapie je zaměřena na zlepšení rozsahu v kyčelním kloubu cvičením mobility a flexibility, úpravu svalových dysbalancí a bolestivých pohybů. Vzhledem k tomu, že se FAI objevuje častěji u sportujících jedinců, je nutné najít problematický pohyb, který bolest vyvolává a upravit ho do nebolestivé formy. Prospěšné bývá také posílení stability kyčelního kloubu, které můžeme docílit různým typem cvičení (izolovaná aktivace musculus gluteus medius a jeho izometrická kontrakce, cvičení na nestabilních plochách typu balanční úseče nebo Bosu..).

 

Operační řešení

Operace femoroacetabulárního impingementu, jak už jsem zmínila, by měla vždy následovat až po neúspěšné konzervativní terapii a neměla by nikdy být metodou první volby.  V případě, kdy je bolest navázána na zvýšení napětí nebo snížení svalové síly vybraného svalu, operace nevyřeší změnu tohoto napětí. 

Pokud se doktor rozhodne k operaci přistoupit, cílem je úprava deformity na hlavici stehenní kosti, jamce kosti kyčelní nebo obou částech. Výsledkem by měla být korekce kloubu do té podoby, aby se co nejvíce zabránilo vzniku a rozvoji osteoartrózy a snížilo se dráždění v kloubu, které bolest vyvolává.

 

Autor: Mgr. Barbora Bednarzová

 

 

 

Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.

 

 

 

Zdroj:

Yuan, B.J. and Trousdale, R.T., 2014. Femoroacetabular impingement. The Young Adult Hip in Sport, pp.59-61.

Ganz, R., Parvizi, J., Beck, M., Leunig, M., Nötzli, H. and Siebenrock, K.A., 2003. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 417, pp.112-120.

Kolář, P. , Máček, M. Základy klinické rehabilitace. 1. vydání. Praha: Galén, 2015. ISBN: 978-80-7492-509-2

Yazbek PM, Ovanessian V, Martin RL, Fukuda TY. Nonsurgical treatment of acetabular labrum tears: a case series. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(5):346353.

 

Perthesova choroba, jak je zjednodušeně označován Morbus Legg- Calvé – Perthes, bolestivé onemocnění kyčelních kloubů, objevující se u děti ve věku 3-7 let. Příčina vzniku není dodnes zcela jasná. Do ordinace doktora přivádí nemocné nejčastěji napadání na jednu nohu při chůzi, bolest v třísle, která se může šířit až do oblasti stehna a kolene. 

 

Co je to Morbus Perthes a jak vzniká?

Odborná literatura zařazuje Perthesovu chorobu do skupiny aseptických osteochondroz. Zjednodušeně řečeno, jedná se o onemocnění, při kterém dochází ke změně v kostní tkáni, kterou však nezpůsobuje přítomnosti infekčních mikroorganismů.

Během nemoci dochází avaskulární nekroze epifyzy stehenní kosti, tedy znehodnocení kostní tkáně vlivem přerušeného přívodu krve. 

 

Jak jsem již uvedla v úvodu, příčina vzniku nemoci není dodnes zcela jasná a je stále tématem pro diskuze a studie.

Jedna z teorií hovoří o možné spojitosti mezi nemocí a opakovanými mikrotraumaty hlavice stehenní kosti. Tato teorie vzniku je založená na faktu, že velké procento dětí s Morbus Perthes je současně velice aktivních až hyperaktivních.

Dalších z hypotéz považuje za příčinu nemoci poranění cévního zásobení hlavice stehenní kosti, které je zranitelné hlavně v dětském věku.

Abnormální srážlivost krve, stejně tak jako změna ve stavbě cév může vést nekroze epifyzy kosti a také být možnou příčinou Morbus Perthes. 

 

Jak se morbus Perthes projevuje?

Prvotním příznakem, kdy rodiče zbystří, že něco není v pořádku, bývá napadání na jednu nohu. Kulhání a odlehčování nohy je obvyklý jev, který pozorujeme u Morbus Perthes. Až později si začnou stěžovat na bolest v oblasti třísla, která se může šířit až do stehna a kolene. Bolest je často vázána na pohyb, v klidu se bolesti příliš neobjevují.Kromě změny v chůzovém stereotypu a bolesti dochází také k omezení hybnosti v kyčelním kloubu, a to hlavně do unožení (abdukce), vnitřní rotace a často i přednožení (flexe). Současně se může jedna noha jevit jako kratší, z důvodu kontraktury svalů vnitřní strany stehna (adduktorů) a atrofii svalů stabilizující kyčel v bočním směru (musculus gluteus medius). 

 

Koho Morbus Perthes nejčastěji postihuje?

Charakteristickou skupinou pacientů jsou děti, převážně chlapci (v poměru 4:1) ve věku 3-7 let. Často je nemoc pozorována u aktivních dětí, věnující se závodnímu sportu. 

 

Jak se Perthesova choroba diagnostikuje?

Pro potvrzení/vyvrácení diagnózy se v dnešní době využívá zobrazovací vyšetření (rentgenové zobrazení kyčle, ultrasonografie nebo magnetická rezonance) společně s klinickým vyšetřením ortopeda nebo fyzioterapeuta.

Zobrazovací vyšetření nám dokáže zhodnotit změny ve struktuře kostí, zatímco vyšetření fyzioterapeutem odhalí funkční omezení (svalové kontraktury, oslabení svalů..).

 

Rentgenový snímek nám dokáže nejen potvrdit diagnózu, ale současně stanovit stádium vývoje nemoci. V dnešní době se můžeme setkat s klasifikací choroby dle Catteralla, Saltera a Thomsona nebo nejčastěji dle Herringa, která je založena na hodnocení výšce laterálního pilíře epifýzy hlavice stehenní kosti, který se objevuje ve fragmentační fázi nemoci. Toto hodnocení má rozhodně nejlepší prognotickou kvalitu.

 

Vyšetření dále pokračuje v ambulanci fyzioterapeuta, který zhodnoti celkové postavení těla, pohybové stereotypy, jednotlivá zkrácení nebo oslabení svalů.

 

Jaká je léčba morbus Perthes?

Obecným cílem léčby je prevence vzniku a rozvoje deformit hlavice stehenní kosti. Tyto deformity mohou totiž vést k předčasnému rozvoji artrozy kyčelního kloubu. Současně je nutné udržet co nejlepší fyzickou kondici dítěte.

 

Dřívější léčebné postupy byly založené hlavně na uvolnění zátěže na kyčelní kloub a jeho imobilizaci. To zahrnovalo zafixování kyčelního kloubu dlahami, dlouhodobý pobyt na lůžku a pouze omezenou možnost chůze s berlemi. Výzkumy však ukázaly, že tato forma konzervativní péče má negativní vliv na kondici pacienta, u kterého postupem času dochází k rozvoji atrofie svalů, vzniku kontraktur, přírůstku celkové váhy a obecné dekondici pacienta. Proto se v dnešní době od tohoto postupu upouští a je nahrazena aktivním přístupem, který nepřináší tolik negativ.

 

Konzervativní terapie

Nynější přístupy k léčbě morbus Perthes jsou vedeny více aktivněji, i když respektuji zásady odlehčení kloubu. Zahrnují uvolnění svalů s vyšším napětím, aby se zabránilo vzniku kontraktur (převážně skupiny adduktorů – přitahovačů stehna). Zaměřujeme se na pohyblivost kloubů tak, aby nedošlo postupné imobilizaci. K omezení hybnosti dochází hlavně ve směru do unožení (abdukce), vnitřní rotaci a částěčně i přednožení (flexi) v kyčelním kloubu.

S omezením hybností souvisí i oslabení svalů, které mají za úkol pohybovat dolní končetinou právě do těchto směrů. Nejčastěji nacházíme oslabení musculus gluteus medius (středního hýžďového svalu), který má hybnou funkci do unožení, ale také velice důležitý úkol stabilizovat kyčelní kloub v bočním směru při stoji i chůzi. Jeho oslabení se projeví “kachní chůzi” nebo poklesem pánve při stoji na 1DK. Často nacházíme oslabení i dalších svalů dolních končetin, např. musculus iliopsoas (sval bedro-kyčlo-stehenní), který ohýbá nohu v kyčli. Jednotlivá oslabení nebo kontraktury jsou velice individuální, a proto je důležité si pacienta před zahájením terapie pečlivě vyšetřit. K posílení oslabených svalů využíváme celou řadu postupu, od těch jednodušších (izometrická kontrakce, nácvik izolovaného pohybu v kloubu), přes stabilizační cvičení (např. s využitím nestabilních ploch) až postupnému plyometrickému tréninku a zdokonalení jednotlivých pohybových vzorů (odrazy, dopady atd).

V rámci konzervativní terapie je můžeme léčbu potpořit užíváním nesterodních protizánětlivých léků (např. ibuprofen). Léky volíme především v počáteční fázi nemoci, kdy se objevuje zánětlivá reakce. 

 

Operativní řešení

Pokud ortopéd zhodnotí, že akutální stav není vhodný pro konzervativní terapii nebo i po sérii rehabilitací se i nadále stav zhoršuje, je indikováno operativní řešení.

Zdroje

Nelitz, M., Lippacher, S., Krauspe, R., & Reichel, H. (2009). Perthes disease: current principles of diagnosis and treatment. Deutsches Arzteblatt international, 106(31-32), 517–523. https://doi.org/10.3238/arztebl.2009.0517

Wiig, O., Terjesen, T., & Svenningsen, S. (2008). Prognostic factors and outcome of treatment in perthes’ disease. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume, 90-B(10), 1364–1371. https://doi.org/10.1302/0301-620x.90b10.20649

Autor: Mgr. Barbora Bednarzová

 

Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.

 

Spinal cord vector created by brgfx – www.freepik.com

Koxartróza ( Coxarthrosis) je degenerativní onemocnění kyčelního kloubu.  Artróza se projevuje zejména úbytkem kloubní chrupavky, s možným výskytem kloubních výrůstků (osteofytů).  Po gonartróze je coxartróza druhým nejčastějším  artrotickým onemocněním.

Anatomie kyčelního kloubu

Kyčelní kloub je druhým největším kloubem v těle a spojuje kost stehenní a pánev. Jedná se o kloub párový. Oba klouby ve své souhře umožňují pohyb dolních končetin, chůzi a přispívají k rovnováze trupu. Kyčelní klouby nesou váhu trupu a při nerovnoměrném tahu svalů může být na kloub vyvinuta nepřiměřená zátěž. Dlouhodobým působením této zátěže se může rozvinout artróza kyčelního kloubu.

Klasifikace koxartrózy

I. stupeň – pro tento stupeň je charakteristické mírné zúžení kloubní štěrbiny

II. stupeň – zúžení štěrbiny je znatelnější. Začínají se vytvářet osteofyty (kostní výrůstky). Formuje se subchondrální skleróza (zahuštění kostní tkáňě pod chrupavkou)

III. stupeň – stupňování předešlých problémů. Přidávají se deformity kloubu.

IV. vygradování všech předešlých problémů. V některých případech dochází až k nekróze kostní tkáně, nebo k vytvoření kyčelní ankylózy (zánik kloubu spojením artikulujících kostí)

Jaké jsou příčiny vzniku artrózy kyčle?

Artróza je onemocnění, které je multifaktoriální. Je zde tedy více příčin, které svým působením vyústí až tuto degeneraci.

Dle příčiny rozdělujeme artrózy primární a sekundární. Primární pravděpodobně vzniká na základě metabolické poruchy chrupavčité tkáně. Sekundární artróza může vznikat z následujících příčin:

• úrazy a poranění kloubu (hlavně intraartikulární zlomeniny)
• hypermobilita
• atypický tvar kloubních ploch
• svalové dysbalance
• metabolické faktory

Jaké jsou rizikové faktory pro vznik artrózy kyčle?

Rizikové faktory můžeme rozdělit na ovlivnitelné a neovlivnitelné.  Mezi neovlivnitelné patří genetika, ve smyslu anatomie kyčelního kloubu, dále Perthesova choroba, dysplazie kyčlí atd.

Ovlivnitelné faktory jsou pro nás zajímavější, protože jsou součástí prevence onemocnění. Patří mezi ně:

• nedostatečná pohybová aktivita
• povolání vyžadující dlouhý předklon nebo podřep
• obezita
• jednostranná nebo nepřiměřená zátěž vrcholových sportovců
• chybné pohybové stereotypy

Jaké jsou příznaky artrózy kyčle?

Prvotním projevem artrózy je bolest v oblasti třísel, která se může šířit na vnitřní stranu stehna. Typická je startovací bolest, kdy pacientovi chvilku trvá než se „rozhýbe“. Dále se objevuje omezení rozsahů pohybu kyčelního kloubu, zejména vnitřní rotace a extenze.

Artróza může být doprovázena zánětem, v takovém případě je kloub teplejší, případně zarudlý. Na onemocnění reagují reflexně i svaly, které mají tendenci ke zvýšenému svalovému napětí. Pacient má pak tendenci nohu odlehčovat, což má za následek postupný vznik nestability kloubu a na ní navázané problémy se stojem, chůzí.

Jak se diagnostikuje artróza kyčle?

Podezření pro artrózu můžeme mít na základě anamnestických údajů a klinického vyšetření. Pro artrózu kyčle je typický vzorec dle Cyriaxe: vnitřní rotace – extenze – flexe – zevní rotace. K omezování hybnosti dochází tedy v tomto pořadí.

Potvrzení diagnózy získáme pomocí zobrazovacích metod. Nejběžněji se používá rentgen. Rentgenový snímek nám ukáže zúžení kloubní chrupavky a četnost osteofytů a na základě toho se stanoví závažnost onemocnění.

Jak se artróza kyčle léčí?

Konzervativní terapie

Fyzioterapeutické postupy, by měly být první volbou léčby artrózy. Podle potřeb pacienta se zaměřujeme na každodenní aktivity (ADL – aktivity of daily living), uvolnění měkkých tkání, mobilizace a trakce kloubů, stabilizace kloubů dolní končetiny, nácvik pohybových vzorů. ADL aktivity zahrnují nácvik při přesunech z lehu do sedu, sedu do stoje atd.. Chůzi bez dopomoci nebo s dopomocí berlí, francouzských holí. Berle/hole dáváme jen v případě nejistoty nebo nepřekonatelné bolesti při chůzi.

Farmakologická léčba

Farmakologicky se ovlivňuje hlavně bolestivost, případně zánětlivost. Bolest se koriguje analgetiky (paracetamol). Pro snížení zánětlivých procesů se používají nesteroidní antirevmatika (ibuprofen, diklofenak). Další alternativou jsou tzv. chondroprotektiva. Jedná se o kloubní výživu, která má za úkol zpomalení degenerace chrupavky. Tyto léky mají pomalejší účinek a měly by obsahovat kyselinu hyaluronovou, chondroitin sulfát, glukosaminsulfát.

Operační léčba

K operaci se obecně přistupuje, když stav nedovolí pacientovi spát. Nejčastěji se to děje při 3.-4. stupni artrózy. Nejčastější typ operace je alloplastika, nebo-li totální endoprotéza (TEP). Před operací by měla probíhat rehabilitace, která má za úkol dostat pacienta do co nejlepší kondice. Po operaci přichází na řadu co nejrychlejší vertikalizace (stoj, chůze v chodítku/s berlemi), péče o jizvu a prevence proti dekubitům.

 

Zdroje

Lespasio MJ, Sultan AA, Piuzzi NS, et al. Hip Osteoarthritis: A Primer. Perm J. 2018;22:17-084. doi:10.7812/TPP/17-084

Murphy, N.J., Eyles, J.P. & Hunter, D.J. Hip Osteoarthritis: Etiopathogenesis and Implications for Management. Adv Ther 33, 1921–1946 (2016). https://doi.org/10.1007/s12325-016-0409-3

 

Autor: Bc. Daniel Bendík

 

Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.

 

Woman photo created by freepik – www.freepik.com