Bolest ramene

Bolest ramene v klidu nebo v noci, při nádechu nebo po pádu, neschopnost zvednout paži, “chrastění” v kloubu nebo pocit “vypadávání” ramene? To je pouze zkrácený výčet různorodých příznaků při obtížích v oblasti ramenního kloubu. A my Vám teď přinášíme 7 nejčastějších příčin bolesti ramene a jak je léčit.

 

1. Subakromiální impingement syndrom

Impingement syndrom je jeden z nejčastějších bolestivých syndromů ramene, který se projevuje hlavně při zvedání paže upažením (abdukcí). Při tomto pohybu dochází k zúžení subakromiálního prostoru (místa mezi akromionem lopatky a hlavicí pažní kosti) a kompresi zde uložených měkkých tkání (šlacha m.supraspinatus, šlacha dlouhé hlavy bicepsu, subrakromiální bursa a kloubní pouzdro ramenního kloubu). Může se zde objevit i zánět šlach svalů rotátorové manžety (nejčastěji m.supraspinatus).

 

Příčina

Subakromiální impingement syndrom je funkční porucha, tedy za možnou příčinu lze považovat některou ze svalových dysbalancí, které způsobují zmenšení subakromiálního prostoru. Tyto svalové dysbalance se mohou objevit samostatně nebo v různých kombinacích společně a patří mezi ovlivnitelné faktory. Řadíme mezi ně:

 

• oslabení nebo dysfunkce svalů rotátorové manžety

 

• oslabení nebo dysfunkce mezilopatkových svalů a dolních fixátorů lopatek

 

• ztuhlost zadní části kloubního pouzdra ramenního kloubu

 

• posturální dysfunkce v oblasti páteře (zejména hrudní a krční)

 

Mezi neovlivnitelné faktory patří abnormality kostěných struktur a měkkých tkání v oblasti. Nejčastější abnormalitou v této oblasti, která má vliv na impingement syndrom je tzv. hákovitý typ akromionu. Současně může být syndrom vyvolán poúrazovým stavem, např. pád na rameno může pohmoždit měkké struktury okolo ramenního kloubu a být tak příčinou vzniku impingement syndromu.

 

Projevy

Bolest se nejčastěji objevuje na boční nebo přední straně ramene, někdy se bolest šíří až do poloviny paže. Typická je také bolest v noci při spaní na postižené končetině nebo s paží nad hlavou. 

 

Terapie

V konzervativní terapii se v první řadě zaměřujeme na aktivní a pasivní hybnost v bezbolestné fázi pohybu. Jakmile získáme plnou hybnost ramenního kloubu, tak je naším cílem posílit svaly v okolí ramenního kloubu a zaměřit se na stabilizaci lopatky. Hybnost ramenního kloubu získáme pomocí snižování svalového napětí hypertonických svalů v okolí ramenního kloubu a v navazujících svalech v rámci svalových řetězců (postizometrická relaxace, stretching, pressura na trigger pointy atd.). Odstranění kloubních blokád také vede ke zvýšení hybnosti ramenního kloubu. Operace bývají indikované při selhání konzervativní terapie v časovém horizontu 3 měsíce a déle, bez jakéhokoliv zlepšení symptomů.

 

2. Artróza ramene

Omartróza nebo-li artróza ramene je degenerativní onemocnění kloubu, které se objevuje nejčastěji po prodělaném úrazu ramenního kloubu. Patří do skupiny onemocnění kloubu (osteoartróza), která se projevuje úbytkem kloubní chrupavky doprovázený tvorbou kostěných výrůstků (osteofytů) a subchondrální sklerózou (“zhuštění” kostní tkáně pod vrstvou chrupavky).

 

Příčina

Primární artróza nemá zcela jasnou příčinu vzniku a pravděpodobným viníkem je metabolická porucha tvorby chrupavčité tkáně. Na druhou stranu, ke vzniku sekundární artrózy nejčastěji přispívá dřívější dislokace (“vyhození”, “vyskočení”) a nestabilita ramenního kloubu. Dlouhodobé nesprávné nastavení hlavice pažní kosti v jamce, kterou vytváří lopatka, nadměrně zatěžuje chrupavčitou tkáň, která postupně začne degenerovat. 

 

Projevy

Klasickým příznakem omartrózy je bolest, která je ze začátku vázaná na pohyb paže, v pozdějších stádiích se může objevovat i v klidu či při spánku. S bolesti souvisí i snížená hybnost v kloubu. Pro artrózu ramenního kloubu je typické prvotní omezení pohybu do zevní rotace, následně do upažení a vnitřní rotace. Typické jsou také drásoty a různé “chroupavé” a “loupavé” zvuky v kloubu při pohybu.

 

Terapie

 Standartním léčebným postupem při terapii omartrózy je kombinace fyzioterapie, pohybové terapie, s možným doplněním o aplikaci fyzikální terapie (Priessnitzův obklad, analgetické TENS proudy nebo léčebný ultrazvuk, peloidní zábaly nebo magnetoterapii) a užívání farmak. Co se týká fyzioterapeutické péče, snažíme se o odstranění svalových dysbalancí formou uvolnění svalů s vysokým napětím (prsních svalů – musculus pectoralis major et minor, horní části trapézového svalu nebo zdvihače lopatky – musculus levator scapulaem) a posílením oslabených svalů (přitahovače lopatky – musculus rhomboideus major et minor, dolní část trapézového svalu nebo přední pilovitý sval -musculus serratus anterior.

 

3. Syndrom zmrzlého ramene

Syndrom zmrzlého ramene, často označován také jako adhezivní kapsulitida, periarthritis nebo frozen shoulder syndrom je onemocnění ramenního kloubu, které významně omezuje aktivní i pasivní hybnost ramene. Je to dlouhodobá záležitost, jejíž trvání může být i na několik let. Charakteristické pro tuto nemoc je výrazná bolestivost v první fází a postupné „ztuhnutí“ ramene. 

Příčina

Stejně jako u artrózy ramenního kloubu můžeme i syndrom zmrzlého ramene klasifikovat na primární a sekundární. Pro primární (idiopatické) zmrzlé rameno je typické, že příčina vzniku není zcela jasná a vznik bývá spojován s jiným onemocněním, jako např. diabetes mellitus (cukrovka), lupus, revmatoidní artritida, poruchou štítné žlázy či nadledvin. Na vzniku sekundární adhezivní kapsulitidy se může podílet:

• dřívější úraz ramene
• poranění šlachy svalů rotátorové manžety
• zánět nebo kalcifikace šlachy musculus biceps brachii
• impingement syndrom

 

Projevy

Nemoc probíhá ve 3 fázích a pro každou z nich jsou typické určité příznaky.

Fáze zamrzávání (trvá 2 – 9 měsíců)

V této fázi dochází k postupnému nástupu intenzivní, rozptýlené bolesti ramene, které se objevuje v klidu i pohybu. Bolest se zhoršuje v noci, kdy je téměř nemožné spát na postiženém rameni. Všímáme si postupného zhoršování hybnosti a rozsahu pohybu ramenního kloubu. Nejvíce se zmenšuje pohyb do upažení a zevní rotace.

 

Fáze zamrznutí (objevuje se v průběhu 4. – 12. měsíce od prvních příznaků)

V tomto stádiu bolest postupně ustupuje, ale ztuhlost ramene zůstává. Pohyby v ramenním kloubu jsou velmi omezené, vnější rotace dokonce téměř nemožná.

 

Fáze tání

V poslední fázi dochází k postupnému zlepšení rozsahů pohybu a úplnému odeznění bolesti. K odeznění všech příznaků může dojít až po 2 letech od prvních příznaků.

Terapie

Vzhledem k dlouhodobému průběhu nemoci je důležité, aby terapie byla vedena kontinuálně a s důrazem na výsledný efekt, ne jen krátkodobou úlevu od bolesti. V první fázi je vhodné volit procedury pro úlevu od bolesti. Fyzioterapie je v této fázi zaměřena na jemnou mobilizaci lopatky a ramenního kloubu, kývavé pohyby s odlehčením a uvolnění okolních struktur (oblast šíje, hrudní páteře atd.). Ve fázi „zamrznutí“ je vhodné využít kývavé pohyby, které vedeme až do krajních pozic. Připojujeme také lehké protahování zkrácených svalů, např. prsní svaly (musculus pectoralis major et minor), dlouhé hlavy musculus biceps brachii nebo přední částí deltového svalu (musculus deltoideus). V neposlední řadě je vhodné zaměřit se na stabilizaci lopatky a ramenního kloubu. V poslední fázi „tání“ se soustředíme stále na intenzivnější protahovací a uvolňovací cvičení zkrácených svalů, zlepšení stabilizace lopatky a posílení oslabených svalů paže. 

 

4. Ruptura rotátorové manžety

Ruptura rotátorové manžety je velmi častou příčinou bolesti ramenního kloubu obzvláště u starších lidí (60 let a více). Rotátorová manžeta je označení pro skupinu šlach svalů, které zajišťují stabilitu ramene a správné nastavení hlavice pažní kosti pro ideální pohyb v kloubu. Mezi tyto svaly řadíme sval nadhřebenový (musculus supraspinatus), sval podhřebenový (musculus infraspinatus), malý oblý sval (musculus teres minor) a sval podlopatkový (musculus subscapularis). 

Příčina

Nejčastěji dochází k natržení šlach při pádu na rameno či paži nebo při pádu na nataženou ruku. Dále se setkáváme s úrazem při pádu s následnou dislokací (vykloubením) ramenního kloubu nebo při zvedání těžkého předmětu. Mechanismus vzniku poranění rotátorové manžety není vždy stejný a je do značné míry ovlivněn rizikovými faktory (např. “overhead” sporty, dlouhodobé přetěžování ramene atd.) 

Projevy

Nejčastějším projevem natržení rotátorové manžety je bolest přední části ramene, která se může objevovat při větší zátěži, ale i v klidu. Neobvyklá není ani noční bolest. Intenzita bolesti se může zvyšovat hlavně u pohybů paže nad horizontálu a při dlouhodobějším držení paže v upažení nebo předpažení. Pacient může mít pocit slabé paže. Omezení pohybu v ramenním kloubu je hlavně v krajních polohách horní končetiny. Pacient si rovněž může stěžovat na ztuhlost ramene, “vrzání” nebo “drhnutí” kloubu. 

Terapie

Po zvážení závažnosti ruptury šlach a dalších faktorů se ortoped rozhodne, zda se přistoupí ke konzervativní terapii nebo operaci. Operační řešení se doporučuje u aktivních pacientů ve věku od 20 do 50 let s rozsáhlou rupturou a závažným omezením funkce paže, dále pak u profesionálních sportovců, pro které je včasná operace nutná pro rychlejší návrat ke sportu. V opačném případě operace se nedoporučuje u starších pacientů s možnými degenerativními změnami v ramenním kloubu (např. artróza) nebo přítomnost zánětu v kloubu.

Konzervativní terapie se na druhou stranu volí v případě částečného natržení šlach rotátorové manžety, ale i u úplných ruptur, pokud nezpůsobují výraznější omezení běžných denních aktivit. Terapie je zaměřena na uvolnění svalů s vysokým napětím a jemnou mobilizaci lopatky. Zařazujeme kyvadlové cviky, cvičení do vzpažení, upažení i rotací s dopomocí druhé ruky nebo cvičení s tyčí. V druhé fázi se soustředíme na správné nastavení lopatky a posílení svalů, které ji stabilizují (dolní část musculus trapezius, musculus serratus anterior, musculus rhomboideus major et minor). 

 

5. Subakromiální bursitida

Subakromiální bursitida je zánět tíhového váčku (burzy), jejíž úkolem je snižovat tření v kloubu a lubrikovat jej. V případě, že se bursa zanítí, dochází ke vzniku bolesti a omezení pohybu ramene.

Příčina

Častým mechanismem vzniku subakromiální bursitidy je pád na rameno nebo paži (např. při lyžování nebo cyklistice). Neobvyklé není také zanícení váčku po dlouhodobé zátěži ramene činností, která zahrnuje zdvihání těžkého břemene nad úroveň hlavy nebo ramen. Rizikovým faktorem vzniku může být také oslabení svalů rotátorové manžety či osteofyty (kloubní výrůstky) na akromionu lopatky.

Projevy

Jelikož se jedná o zánět, nacházíme ze začátku typické příznaky probíhající zánětlivé reakce – otok, zčervenání, zvýšení lokální teploty, bolest a omezení hybnosti kloubu. Pokud zánět přejde do chronické fáze, bývá dominantní pouze bolestivost při snaze o provedení pohybu v rameni, nejvíce pak do předpažení (flexe) a upažení (abdukce).

Terapie

V akutní fázi zánětu je doporučována aplikace kortikoidů společně s lokálním anestetikem. Včasně zvolený obstřik kloubu a relativní klid může zabránit přechodu nemoci do chronického stádia. U chronické formy je tato terapie neúčinná a bývá často i kontraproduktivní. Zde nemá význam kloub imobilizovat, neboť může dojít k atrofii tkáně. Naopak, volíme aktivní přístup – nácvik izolovaného pohybu v daném kloubu a schopnosti kontrakce a relaxace svalů tak, aby i při dlouhodobém pracovním zatížení byla tkáň schopna relaxace. 

 

6. Porucha AC kloubu

Akromio – klavikulární kloub je spojení mezi akromionem (nadpažkem) lopatky a klíční kostí. Nejčastěji se setkáváme s dislokací (vymknutí) nebo artrózou kloubu. 

Příčiny

S dislokací AC kloubu se setkáváme často při pádu na nataženou paži nebo loket, případně při pádu na záda, kdy zapažená paže tlumí náraz. S tímto zraněním se setkáváme často u hráčů hokeje, rugby nebo lyžařů a snowboardistů. A právě prodělaná dislokace kloubu může v pozdějším věku vést k rozvoji artrózy.

Projevy

Při poranění AC kloubu se objevuje bolest na horní části ramene se současným vyzařováním do oblasti za krkem. Pacient si přidržuje poraněnou paži u těla, rameno má tendenci padat do deprese. V případě, že se v kloubu rozvine artróza, postižený pociťuje bolest nejčastěji   při zvedání paže do horizontální polohy nebo při snaze sáhnout si na protilehlé rameno.

Terapie

V závislosti na závažnosti poranění AC kloubu se ortoped rozhodne buď to pro chirurgické řešení, nebo konzervativní terapii formou fyzioterapie. V první fázi konzervativní terapie po úrazu se snažíme o uvolnění ramene, paže, krku a pomocí analytického cvičení postupně rozhýbávat paži v ramenním kloubu do všech omezených směrů. Zatím volíme cviky bez zátěže. V druhé fází je vhodné zapojit stabilizační cvičení, které zlepší pasivní i dynamickou stabilitu ramene. Po odeznění bolesti a obnovení plné hybnosti ramene pracujeme na obnovení svalové síly paže a zapojení horní končetiny do běžných aktivit.

 

7. Spoušťové body

 

Spoušťový bod, tzv. trigger point je funkční změna ve svalu. Tento bod má zvýšenou dráždivost a dokáže vyvolat bolest i v relativně vzdálených oblastech. Bolest se může objevit spontánně nebo při stlačení bodu.

Do přední strany ramene může vyzařovat bolest spoušťového bodu z těchto svalů: musculus infraspinatus, musculus supraspinatus, musculus deltoideus, muscluli scaleni, musculus pectoralis major, musculus biceps brachii a musculus coracobrachialis. Do zadní strany ramene kromě musculus deltoideus, vyzařuje bolest také musculus levator scapulae.

Příčina

Příčina vzniku spoušťového bodu v konkrétním svalu bývá velice individuální. 

Projevy

Trigger point každého svalů má svou specifickou oblast vyzařování bolesti. Pro vyhledání konkrétního svalu, jehož spoušťový bod bolest vyvolává, je vhodné využít tzv. triggerpointové mapy.

Terapie

Pro terapii spoušťových bodů lze využít několika variant. Napětí ve svalu můžeme ovlivnit metodou postizometrické relaxace, někteří fyzioterapeuté využívají metodu suché jehly. Velice jednoduchým a účinným postupem pro odstranění trigger pointu je pressura (aplikace tlaku) do problematického bodu.

 

 

Autor: Mgr. Barbora Bednarzová

 

 

 

Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.

 

Zdroje:

 

Yamamoto A, Takagishi K, Osawa T, Yanagawa T, Nakajima D, Shitara H, Kobayashi T. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population. J Shoulder Elbow Surg. 2010 Jan;19(1):116-20. doi: 10.1016/j.jse.2009.04.006. PMID: 19540777.

Murrell GA, Walton JR. Diagnosis of rotator cuff tears. Lancet. 2001 Mar 10;357(9258):769-70. doi: 10.1016/S0140-6736(00)04161-1. Erratum in: Lancet 2001 May 5;357(9266):1452. PMID: 11253973.

Warner JJ, Higgins L, Parsons IM 4th, Dowdy P. Diagnosis and treatment of anterosuperior rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2001 Jan-Feb;10(1):37-46. doi: 10.1067/mse.2001.112022. PMID: 11182734.

Blevins FT, Hayes WM, Warren RF. Rotator cuff injury in contact athletes. Am J Sports Med. 1996 May-Jun;24(3):263-7. doi: 10.1177/036354659602400303. PMID: 8734873.

Millett PJ, Gobezie R, Boykin RE. Shoulder osteoarthritis: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2008 Sep 1;78(5):605-11. PMID: 18788237.

Chillemi, C., & Franceschini, V. (2013). Shoulder osteoarthritis. Arthritis, 2013, 370231. https://doi.org/10.1155/2013/370231

Marx RG, McCarty EC, Montemurno TD, Altchek DW, Craig EV, Warren RF. Development of arthrosis following dislocation of the shoulder: a case-control study. J Shoulder Elbow Surg. 2002 Jan-Feb;11(1):1-5. doi: 10.1067/mse.2002.119388. PMID: 11845141.

Chan, H., Pua, P. Y., & How, C. H. (2017). Physical therapy in the management of frozen shoulder. Singapore medical journal, 58(12), 685–689. https://doi.org/10.11622/smedj.2017107

Dias, R., Cutts, S., & Massoud, S. (2005). Frozen shoulder. BMJ (Clinical research ed.), 331(7530), 1453–1456. https://doi.org/10.1136/bmj.331.7530.1453

Kraal, T., Sierevelt, I., van Deurzen, D., van den Bekerom, M. P., & Beimers, L. (2018). Corticosteroid injection alone vs additional physiotherapy treatment in early stage frozen shoulders. World journal of orthopedics, 9(9), 165–172. https://doi.org/10.5312/wjo.v9.i9.165

Cho, C. H., Bae, K. C., & Kim, D. H. (2019). Treatment Strategy for Frozen Shoulder. Clinics in orthopedic surgery, 11(3), 249–257. https://doi.org/10.4055/cios.2019.11.3.249

Kelly SM, Brittle N, Allen GM. The value of physical tests for subacromial impingement syndrome: a study of diagnostic accuracy. Clin Rehabil. 2010 Feb;24(2):149-58. doi: 10.1177/0269215509346103. PMID: 20103576.

Lazaro R. Shoulder impingement syndromes: implications on physical therapy examination and intervention. J Jpn Phys Ther Assoc. 2005;8(1):1-7. doi: 10.1298/jjpta.8.1. PMID: 25792938; PMCID: PMC4316502.

Garving, C., Jakob, S., Bauer, I., Nadjar, R., & Brunner, U. H. (2017). Impingement Syndrome of the Shoulder. Deutsches Aerzteblatt Online. doi:10.3238/arztebl.2017.0765

Garving C, Jakob S, Bauer I, Nadjar R, Brunner UH. Impingement Syndrome of the Shoulder. Dtsch Arztebl Int. 2017 Nov 10;114(45):765-776. doi: 10.3238/arztebl.2017.0765. PMID: 29202926; PMCID: PMC5729225.

Khan Y, Nagy MT, Malal J, Waseem M. The painful shoulder: shoulder impingement syndrome. Open Orthop J. 2013 Sep 6;7:347-51. doi: 10.2174/1874325001307010347. PMID: 24082973; PMCID: PMC3785027.

Hébert, L. J., Moffet, H., McFadyen, B. J., & Dionne, C. E. (2002). Scapular behavior in shoulder impingement syndrome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 83(1), 60–69. doi:10.1053/apmr.2002.27471

Koester, M. C., George, M. S., & Kuhn, J. E. (2005). Shoulder impingement syndrome. The American Journal of Medicine, 118(5), 452–455. doi:10.1016/j.amjmed.2005.01.040

Michener, L. A., McClure, P. W., & Karduna, A. R. (2003). Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial impingement syndrome. Clinical Biomechanics, 18(5), 369–379. doi:10.1016/s0268-0033(03)00047-0

Mitchell, Caroline, et al. Shoulder pain: diagnosis and management in primary care. Bmj, 2005, 331.7525: 1124-1128.

Awerbuch, M. S. (2008). The clinical utility of ultrasonography for rotator cuff disease, shoulder impingement syndrome and subacromial bursitis. Medical Journal of Australia, 188(1), 50-53.

Image by kjpargeter on Freepik

U dětí nebo adolescentů s velkým “vyhrbením” hrudní páteře se můžeme setkat s diagnozou morbus Sheuermann. Toto onemocnění páteře se vyznačuje zvýrazněním křivky hrudní kyfozy, které pak může vést ke kompenzačním změna v bederní i krční páteři. Deformace těl obratlů, které tato nemoc způsobuje, úzce souvisí se vznikem bolesti zad v pubertálmím věku, které mohou přetrvávat až do dospělosti. Terapie u morbus Sheuermann je založena především na uvolnění svalů s vysokým napětím (např. hamstrimgy), posílení oslabených svalových skupin (např. napřimovače páteře) a celkové trupové stability.

 

Co je to morbus Sheuermann a jak vzniká?

Morbus Sheuermann můžeme v literatuře najít takém pod heslem juvenilní kyfoza nebo česky Scheuermannova choroba. Jedná nemoc narušující strukturu těl obratlů, které v průběhu nemoci dostávají tvar klínu. Se změnou tvaru obratlů se váže i nepravidelnost v růstu plotének postižených obratlů. Na rentgenovém snímku můžeme v pozdějším stádiu vidět zúžení meziobratlové ploténky, nerovnosti obratlů, v jejichž důsledku vzniká daleko větší zatížení páteře, či Schmorlovy uzly. Tyto uzly jsou vlastně chrupavčité části meziobratlové ploténky, které vyhřeznout přes krycí plotnu do těla sousedního obratle. Ve většině případu nezpůsobují Schmorlovy uzly žádné větší potíže,pokud neprorostou do kostní dřeně sousedního obratle. V takovém případě může dojít k rozvoji zánětu a vzniku bolesti zad.

Příčina vzniku onemocnění není dodnes zcela jasná. Můžeme tedy spekulovat, zda ke vzniku nemoci vede porucha cévního zásobení apofyzálního prstence, nepoměr tlakového zatížení jednotlivých struktur páteře, traumatická herniace hmoty meziobratlových disků (Schmorlovy uzly), zda mohou mít vliv genetické predispozice nebo i zvýšena hladina růstového hormonu. Do současné doby nebyla žádná z teorií zcela vědecky doložena, a proto zůstáváme pouze u spekulací.

 

Morbus Sheuerman jako onemocnění má svůj vývoj a můžeme jej rozdělit do několika stádií:

• prodromální – V tomto stádiu nacházíme první klinické příznaky (bolesti zad) a drobné změny na těle obratlů
• floridní – Jedná se o akutní stádium choroby, které trvá v průměru 2-3 roky. V tomto období dochází k prudké progresi deformit (zúžení meziobratlových plotének, vznik nerovností a Schmorlových uzlů). Tyto změny vznikají výlučně v poslední růstové akceleraci, kdy jedinec roste do výšky.
• reparační – Pokud na RTG snímku nacházíme vytvoření sklerotického lemu na lamelách obratlů, přechází nemoc do reparačního stádia. Dochází k postupné adaptaci svalové, vazivové a chrupavčité tkáně a fixaci deformit obratlů.
• klidové – Reparační stádium končí při ukončení vývoje kosterního systému a nastává období relativního klidu, kdy je již organismus adaptován na proběhlé změny.

 

U koho se s morbus Sheuermann setkáváme nejčastěji?

Rizikovou skupinou bývají chlapci ve věku mezi 12 a 18 lety. Ze studií vyplývý, že morbus Sheuermann se objevuje hlavně u chlapců s vyšším vzrůstem a mnohy o vyšší váhou.

 

Jak se morbus Sheuermann projevuje?

Jako první nás může upozornit na Shuermannovu chorobu zvětšující se “vyhrbení”, které se objevuje v hrudní části páteře nebo na přechodu hrudní a bederní části. Vrchol zakřivení bývá v oblasti 7.- 10. hrudního obratle. Tato část páteře se postupně stává méně hybnou (především do záklonu) a nepružnou.

V oblasti deformovaných obratlů se můžeme setkávat i s bolestí zad, která se objevuje při dlouhodobém sedu, chůzi či po větší fyzické zátěži. Se zvýrazněním křivky hrudní kyfozy se často pojí i prohloubení křivky bederní a krční lordozy. To je způsobeno oslabením širokého zádového svalu (musculus latissimus dorsi), rhombických svalů (musculus rhomboideus major et minor), dolní a střední části trapézového svalu, hýžďových svalů (musculi glutei) a povolením břišní stěny. Zvýšena krční lordoza bývá spojena s předsunem hlavy a protrakcí ramen, nálezáme zkrácenín a zvýšení napětí v krátkých extenzorech šíje a prsních svalech. Napřimovače páteře v hrudní oblasti bývají oslabené a mnohdy bolestivé na dotyk. Oblast pánve  je ovlivněna zkrácením hamstringů, musclus iliopsoas nebo musculus rectus femoris, které dostávají pánev do anteverze, a tím se prohlubuje bederní lordoza.

 

Jak se Sheuermannova choroba diagnostikuje?

Diagnostika Seuermannovy choroby začíná v ordinaci ortopeda, který při podezření může pacienta odeslat na rentgenové vyšetření. Na rentgenovém snímku je pak dobře viditelná přítomnost klínovitých obratlů, Schmorlových uzlů, případně další možné změny (např. rotace obratlů, která je obvykle spojena se skoliozou). Na základě zobrazovacího vyšetření odesílá ortoped pacienta k fyzioterapeutovi. Ten provede komplexní kineziologické vyšetření, při kterém určí oslabené a nebo naopak zkrácené svalové skupiny, odchylky v držení těla či vadné pohybové stereotypy. Z výsledků vyšetření si následně terapeut s pacientem vytyčí cíle terapie, kterých by chtěli dosáhnout.

 

Jak se morbus Sheuermann léčí?

Jakou formu léčby zvolíme záleží na několika faktorech – závažnosti deformity, věku pacienta a přítomnost přidružených onemocnění.

Pohybová terapie je u léčby morbus Sheuermann volbou číslo jedna. Snažíme se docílit, aby páteř zůstala co nejvíce flexibilní a udržela si svou pružnou křivku. Na druhou stranu je nutné posílit stabilitu trupového svalstva, které zajišťují napřímenou pozici těla.

Pro zachování flexibility páteře, ale i dalších segmentů těla (např. ramenní pletence) volíme cviky protahovací na zkrácené svaly (hamstringy, musculus iliopsoas, musclus pectoralis major et minor a další) a cviky mobilizační pro zlepšení pohyblivosti v kloubech. Ideální pomůckou pro tenhle typ cvičení může být např. foam roller.

Ke zlepšení stability trupu a obecně posílení svalů udržující napřímenou pozici těla můžeme volit z celé řady fyzioterapeutických konceptů a metod (např. DNS, senzomotorická stabilizace, metoda ACT…). Soustředíme se hlavně na udržení svalové síly napřimovačů páteře a lopatkových svalů. Kromě základního analytického posilování můžeme cvičení ozvláštnit využitím závěsného systému TRX, Fitslide nebo cvičením v závěsu na hrazdách.

 

Kromě samotné pohybové terapie bychom neměli opomenout další každodenní aktivity, které by se měli stát součástí denní rutiny pacienta. Jedná se především o omezení dlouhodobých neměnných pozic (např. sed). Je vhodné prokládat dlouhodobé sezení jednoduchými mobilizačními cviky či krátkou chůzí. Rozhodně by se neměly opomínat také sportovní aktivity. Dětem dáváme prostor pro přirozenou spontánní aktivitu, která zatěžuje tělo jako celek. Důležité je, aby i po ukončení nemoci, tedy v klidové fázi, pacient pokračoval v pohybové terapii. Obecně lze říci, že by přirozená fyzická zátěž měla pacienta provázet celý život.

 

Autor: Mgr. Barbora Bednarzová

 

Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.

 

 

Osteoartróza (zkráceně artróza) je souhrnné označení pro skupinu onemocnění kloubu, která se projevuje úbytkem kloubní chrupavky doprovázený tvorbou kostních výrůstků (osteofytů) a subchondrální sklerózou (“zhuštění” kostní tkáně pod vrstvou chrupavky). Omartróza nebo-li artróza ramene je degenerativní onemocnění kloubu, které se objevuje nejčastěji po prodělaném úrazu ramenního kloubu. Jelikož rameno není nosný kloub, setkáváme se s omartróza méně častěji, než-li s artrózou kolen nebo kyčlí.

 

Jak vzniká artróza ramene?

Artrózu obecně lze rozdělit na primární a sekundární. Primární artróza je charakteristická tím, že nemá zcela jasnou příčinu vzniku. Pravděpodobným viníkem vzniku primární artrózy je metabolická porucha tvorby chrupavčité tkáně. O vzniku sekundární artrózy toho víme již více. Ke vzniku a rozvoji sekundární artrózy nejčastěji přispívá dřívější dislokace (“vyhození”, “vyskočení”) a nestabilita ramenního kloubu. Dlouhodobé nesprávné nastavení hlavice pažní kosti v jamce, kterou vytváří lopatka, nadměrně zatěžuje chrupavčitou tkáň, která postupně začne degenerovat. Mezi další možné příčiny vzniku sekundární artrózy ramene můžeme zařadit:

• dřívější úraz ramenního kloubu (např. ruptura svalů rotátorové manžety)
• dlouhodobě neléčeny impingement syndrom
• operace ramene
• zánětlivé onemocnění (revmatoidní artritida)
• vrozené vývojové vady nebo netypický tvar kloubních ploch
• hypermobilita (zvětšený rozsah v kloubu)
• dlouhodobé pohybové přetížení nebo chybné pohybové stereotypy
• genetické faktory (nižší kvalita chrupavky, méněcennost vaziva)
• asymetrické zatěžování a jednostranné přetěžování

Jaké jsou rizikové faktory pro vznik omartrózy?

Omartrózou jsou postiženy častěji ženy než muži ve vyšším věku (60 let a více). Dalšími rizikovými faktory vzniku artrózy ramene může být špatný životní styl, zahrnující nedostatečnou pohybovou aktivitu nebo nevhodnou stravu. A právě nedostatečná pohybová aktivita může vést ke snížení hybnosti v kloubu a rozvoji svalových dysbalancí v oblasti ramene. Častou svalovou dysbalancí v této oblasti bývá zkrácení prsních svalů (musculus pectoralis major et minor) a oslabení dolní části trapézového svalu. Tento nepoměr svalů přetáčí jamku kloubu, vytváří nesprávné postavení hlavice pažní kosti a mění tlakové zatížení ramenního kloubu. Pozice lopatky a pažní kosti může být samozřejmě změněna i jinými dysbalancemi, např. zkrácením horní části trapézového svalu, oslabením přitahovačů lopatek (musculus rhomboideus major et minor) atd.

 

Jaké jsou příznaky artrózy ramene?

Většinu pacientů s artrózou ramene přivádí do ordinace doktora/fyzioterapeuta bolest, která je nejčastějším příznakem. Bolest je ze začátku vázaná na pohyb paže, v pozdějších stádiích se může objevovat i v klidu či při spánku.

Na bolest je vázaná i snížená hybnost v kloubu. Pro artrózu ramenního kloubu je typické prvotní omezení pohybu do zevní rotace, následně do upažení a vnitřní rotace. Snížená hybnost v kloubu souvisí také se zkrácením vybraných svalů, které rozsah pohybů omezují.

Postupná degenerace chrupavky a tvorba kostních výrůstků (osteofytů) může vést ke změně postavení kloubu a současně omezovat pohyb v kloubu. Kromě omezení pohyby jsou tyto degenerační změny zodpovědné za vznik drásot a různých “chroupavých” a “loupavých” zvuků kloubu při pohybu.

Kvůli zhoršující se bolesti využívají lidé trpící artrózou ramene postiženou paži čím dál, tím méně. Tím dochází k oslabení některých svalů a zmenšení mobility v kloubu. Oslabení svalů paže i menší hybnost výrazně limitují pacienta nejen při práci, ale postupem času stále více komplikují provádění i běžných denních aktivit (česání, mytí hlavy, oblékání).

 

Jak se artróza ramene diagnostikuje?

Diagnostika artrózy ramene začíná kineziologickým vyšetřením, které zahrnuje provedení aktivních i pasivních pohybů v ramenním kloubu, vyšetření zkrácených či oslabených svalů nebo hybnosti v kloubu. Typické pro omartrózou je omezení pohybu podle kloubního vzorce. Nejprve dochází k omezení pohybu do zevní rotace, následně do upažení a vnitřní rotace. Součástí diagnostiky je také rentgenové vyšetření. Z tohoto zobrazovacího lze vyčíst, zda došlo k úbytku chrupavčité tkáně kloubu a zúžení kloubní štěrbiny nebo jestli jsou přítomny osteofyty (kostní výrůstky). Na základě těchto informací se následně rozhodne, jaká forma terapie bude aplikována.

 

Jak se léčí artróza ramene?

Jak již bylo výše zmíněno, artróza je degenerativní onemocnění. Je tedy nutné vzít v úvahu, že vzniklé degenerativní změny budou trvalé, ale ne neměnné. Kloubní chrupavky může i nadále ubývat, proto je třeba jí věnovat větší pozornost i v raných stádiích. V první řadě je nutné zjistit, jaká je příčina vzniku artrózy a zda je možné tuto příčinu ovlivnit. Již dříve jsme si totiž vysvětlili, že primární artróza nemá zcela jasnou příčinu vzniku. U tohoto typu onemocnění se zaměřuje hlavně na ovlivnění příznaků (zmírnění bolesti, zlepšení rozsahu v kloubu atd.). V případě, že se jedná o ovlivnitelnou příčinu vzniku, např. chybné pohybové stereotypy, zaměřujeme se na její nápravu (odstranění svalových dysbalancí a nácvik jednotlivých pohybů se zapojením vhodných svalových skupin).

 

Konzervativní terapie

Stěžejní částí konzervativní terapie je fyzioterapeutická intervence, kterou je možné doplnit o farmakologickou léčbu. Cílem terapie je zmírnění bolestivost, zvýšení hybnosti v rameni, zlepšit zapojení paže do běžných aktivit atd. Současně se snažíme působit preventivně proti rozvoji dalších degenerativních změn. Co pokládáme za opravdu důležité, je zdůraznit nutnost pravidelného cvičení a péči o své tělo.

Fyzioterapie u artrózy ramenního kloubu zahrnuje aplikaci technik měkkých tkání pro ovlivnění napětí ve svalech. Uvolnění svalů s vyšším napětím působí pozitivně nejen při zvyšování rozsahu v kloubu, ale také pro snížení bolestivosti v oblasti ramene. Pro snížení napětí svalů využíváme techniky postizometrické relaxace, strečink nebo Self Myofascial Release. Nejčastěji nacházíme vyšší napětí v prsních svalech (musculus pectoralis major et minor), horní části trapézového svalu nebo ve zdvihači lopatky (musculus levator scapulae). Naopak oslabené bývají přitahovače lopatky (musculus rhomboideus major et minor), dolní část trapézového svalu nebo přední pilovitý sval (musculus serratus anterior). Tyto svaly se starají o stabilizaci lopatky a správné nastavení ramenního kloubu. Proto se soustředíme na posílení těchto svalů s využitím různých rehabilitačních pomůcek (Thera-Band, Flexibar, TRX). Ideální je zapojit do terapie také cvičení v opoře (klek na čtyřech, vzpor).

Jako doplněk terapie je možné volit některou z procedur fyzikální terapie. V akutní fázi, kdy jsou přítomny známky zánětu, je vhodné aplikovat Priessnitzův obklad, analgetické TENS proudy nebo léčebný ultrazvuk. V chronické fázi volíme peloidní zábaly, TENS proudy nebo magnetoterapii.

 

Farmakologická léčba

V mnoha případech se léčba artrózy neobejde bez užívání léků. Stejně jako u terapie gonartrózy se pro snížení bolestivosti se podávají analgetika, např. paracetamol, který je obecně považován za lék první volby u mírné a střední bolesti. Často užívanou skupinou léků u osteoartrózy jsou nesteroidní antirevmatika (např. ibuprofen, diklofenac), které působí analgeticky a protizánětlivě. Látky nazývané SYSADOA jsou další možností pro zmírnění bolesti a ztuhlosti ramenního kloubu při onemocnění.

 

Operační terapie

Pokud konzervativní a farmakologická terapie nepřináší alespoň částečné zmírnění obtíží, přistupuje se k operačnímu řešení. Po zvážení všech faktorů (věk, pohybové zatížení, rizikové faktory, přidružená onemocnění atd.) se ortoped rozhodne pro jeden z chirurgických zákroků. Mezi nejčastější zákroky patří artroskopický debridement, uvolnění kloubního pouzdra, korekční osteotomie, artrodéza či totální endoprotéza

 

Artroskopický debridement

Tento chirurgický zákrok je vlastně odstranění poškozené tkáně (kousky odtržené chrupavky), která působí dráždivě v kloubu. Využívá se převážně u mladších pacientů (do cca 60 let) s mírnými bolestmi a výrazným omezením pohybu v kloubu.

Artrodéza

Artrodéza je vhodná pro pacienty mladší 50 let s těžkou artrózou nebo u pacientů, pro které není vhodná totální endoprotéza. Zákrok snižuje bolest tím, že vytvoří srůst hlavice a jamky ramenního kloubu. Tím se kloub zastabilizuje a zastaví progresi onemocnění.

Totální endoprotéza

Totální endoprotéza nebo také artroplastika je zákrok, který nahradí artrotické části kloubu chirurgickým materiálem. V některých případech může být nahrazena pouze jedna z částí kloubu (např. hlavice pažní kosti). Tento typ zákroku poté nazýváme hemiartroplastika.

 

Autor: Mgr. Barbora Bednarzová

 

Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.

 

Zdroj

Millett PJ, Gobezie R, Boykin RE. Shoulder osteoarthritis: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2008 Sep 1;78(5):605-11. PMID: 18788237.

Chillemi, C., & Franceschini, V. (2013). Shoulder osteoarthritis. Arthritis, 2013, 370231. https://doi.org/10.1155/2013/370231

Marx RG, McCarty EC, Montemurno TD, Altchek DW, Craig EV, Warren RF. Development of arthrosis following dislocation of the shoulder: a case-control study. J Shoulder Elbow Surg. 2002 Jan-Feb;11(1):1-5. doi: 10.1067/mse.2002.119388. PMID: 11845141.

 

 

Syndrom zmrzlého ramene, jiným označením také adhezivní kapsulitida, periarthritis nebo frozen shoulder syndrom je onemocnění ramenního kloubu, které nemá vždy zjevnou příčinu a významně omezuje aktivní i pasivní hybnost ramene. Je to dlouhodobá záležitost, jejíž trvání může být i několik let. Charakteristické pro tuto nemoc je výrazná bolestivost v první fází a postupné „ztuhnutí“ ramene. „Ztuhnutí“ nebo “zamrznutí“ ramenního kloubu je způsobeno zesílením a zvrásčením kloubního pouzdra, které současně vykazuje známky zánětu.

 

Co je to syndrom zmrzlého ramene?

Syndrom zmrzlého ramene je onemocnění ramenního kloubu, které je charakteristické pro svou velkou bolestivost v první fázi a výrazné omezení pohybu ramene v druhé fázi. Při tomto onemocnění dochází k postupnému zesílení a zvrásčení kloubního pouzdra, což vede k omezení pohybu v rameni, nejčastěji do upažení a zevní rotace. Mnohdy bývá pod diagnózu zmrzlého ramene mylně zařazováno tzv. ztuhlé rameno (stiff shoulder). Rozdíl mezi syndromem zmrzlého ramene a „stiff shoulder“ spočívá v průběhu, kdy u zmrzlého ramene nacházíme charakteristické fáze „zamrzávání“, „zamrznutí“ a „tání“.

Jaké jsou příčiny vzniku zmrzlého ramene?

Zmrzlé rameno můžeme podle vzniku klasifikovat na primární nebo sekundární. Pro primární (idiopatické) zmrzlé rameno je typické, že příčina vzniku není zcela jasná. Vznik v tomto případě bývá spojován s jiným onemocněním, jako např. diabetes mellitus (cukrovka), lupus nebo revmatoidní artritida. U pacientů s Parkinsonovou nemocí, poruchou štítné žlázy či nadledvin bývá vyšší riziko vzniku zmrzlého ramene. Na vzniku sekundární adhezivní kapsulitidy se může podílet:

• dřívější úraz ramene
• poranění šlachy svalů rotátorové manžety
• zánět nebo kalcifikace šlachy musculus biceps brachii
• impingement syndrom

 

Jaké jsou příznaky syndromu zmrzlého ramene?

Charakteristické pro tuto nemoc je, že probíhá ve 3 stádiích: zamrzávání (bolestivé), zmrznutí a tání.

1. fáze – zamrzávání

V této fázi, která trvá v rozmezí 2 – 9 měsíců, dochází k postupnému nástupu intenzivní, rozptýlené bolesti ramene, které se objevuje v klidu i pohybu. Bolest se zhoršuje v noci, kdy je téměř nemožné spát na postiženém rameni. Všímáme si postupného zhoršování hybnosti a rozsahu pohybu ramenního kloubu. Nejvíce se zmenšuje pohyb do upažení a zevní rotace. Zhoršení hybnosti ramene značně omezuje provádění každodenních činností, běžné oblékání nebo česání se tak může stát téměř neproveditelné nebo velmi bolestivé.

2. fáze – zamrznutí

Druhá fáze se objevuje v průběhu 4. – 12. měsíce od prvních příznaků. V tomto stádiu bolest postupně ustupuje, ale ztuhlost ramene zůstává. Bolest je možné cítit až v krajních pozicích pohybu. Pohyby v ramenním kloubu jsou velmi omezené, vnější rotace dokonce téměř nemožná

3. fáze – tání

V poslední fázi dochází k postupnému zlepšení rozsahů pohybu a úplnému odeznění bolesti. K odeznění všech příznaků může dojít až po 2 letech od prvních příznaků.

 

Jak se diagnostikuje syndrom zmrzlého ramene?

Stěžejním pro diagnostiku zmrzlého ramene jsou informace o vzniku a průběhu nemoci získané od pacienta během vyšetření u doktora/fyzioterapeuta. Důležitou součástí diagnostického procesu je také klinické vyšetření, které zahrnuje testování aktivních a pasivních pohybů v ramenním kloubu. Zde většinou nacházíme omezení hlavně vnější rotace a upažení, ale často také pohyb do vzpažení a vnitřní rotace. Klinickým vyšetřením lze také odhalit skupiny svalů, které jsou zkrácené, a naopak ukázat oslabené svaly. Vyšetření doktorem/fyzioterapeutem je možné také doplnit o laboratorní vyšetření nebo radiologické vyšetření.

 

Jak se léčí syndrom zmrzlého ramene?

Vzhledem k dlouhodobému průběhu nemoci je důležité, aby terapie byla vedena kontinuálně a s důrazem na výsledný efekt, ne jen krátkodobou úlevu od bolesti.

V první fázi, kdy dominuje bolest a zhoršuje se hybnost ramene, je vhodné volit procedury pro úlevu od bolesti. Fyzioterapie je v této fázi zaměřena na jemnou mobilizaci lopatky a ramenního kloubu, kývavé pohyby s odlehčením a uvolnění okolních struktur (oblast šíje, hrudní páteře atd.). Krátkodobou úlevu od bolesti přináší aplikace glukokortikoidových injekcí, které však neřeší funkční stránku onemocnění. Proto je vhodné tyto injekce, stejně jako třeba nesteroidní protizánětlivé léky, aplikovat ve fázi „zamrzávání“ ramene, kdy dominuje bolest.

Ve fázi „zamrznutí“ již nedominuje bolest, ale omezení pohybu. Stejně jako u předchozí fáze je vhodné zařadit do terapie kývavé pohyby, které vedeme až do krajních pozic. Připojujeme také lehké protahovaní zkrácených svalů, např. prsní svaly (musculus pectoralis major et minor), dlouhé hlavy musculus biceps brachii nebo přední částí deltového svalu (musculus deltoideus). V neposlední řadě je vhodné zaměřit se na stabilizaci lopatky a ramenního kloubu. U mnoha pacientů je možné pozorovat vytažení ramen vzhůru a přetočení ramen vpřed. Posílení dolních fixátorů lopatky se lopatka a ramenní pletenec dostane do správného nastavení.

V poslední fázi „tání“, kdy dochází k postupnému návratu hybnosti ramene, se soustředíme stále na intenzivnější protahovací a uvolňovací cvičení zkrácených svalů. Kromě posílení stabilizátorů lopatky je možné začít s posilováním oslabených svalů paže s využitím odporové gumy, různých forem závaží nebo s váhou vlastního těla.

 

Autor: Mgr. Barbora Bednarzová

 

Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.

 

Zdroj

Chan, H., Pua, P. Y., & How, C. H. (2017). Physical therapy in the management of frozen shoulder. Singapore medical journal, 58(12), 685–689. https://doi.org/10.11622/smedj.2017107

Dias, R., Cutts, S., & Massoud, S. (2005). Frozen shoulder. BMJ (Clinical research ed.), 331(7530), 1453–1456. https://doi.org/10.1136/bmj.331.7530.1453

Kraal, T., Sierevelt, I., van Deurzen, D., van den Bekerom, M. P., & Beimers, L. (2018). Corticosteroid injection alone vs additional physiotherapy treatment in early stage frozen shoulders. World journal of orthopedics, 9(9), 165–172. https://doi.org/10.5312/wjo.v9.i9.165

Cho, C. H., Bae, K. C., & Kim, D. H. (2019). Treatment Strategy for Frozen Shoulder. Clinics in orthopedic surgery, 11(3), 249–257. https://doi.org/10.4055/cios.2019.11.3.249

Woman photo created by freepik – www.freepik.com

Impingement syndrom je jeden z nejčastějších bolestivých stavů ramenního kloubu. Bolest se objevuje hlavně při zvedání paže upažením (abdukcí), kdy dochází k zúžení subakromiálního prostoru (viz. dále) a kompresí zde uložených měkkých tkání. Může se zde objevit i zánět šlach svalů rotátorové manžety (nejčastěji m.supraspinatus)

Jak se impingement syndrom projevuje?

Bolest doprovázéná impingement syndromem se nejčastěji objevuje na straně ramene nebo na přední straně ramene s možnou iradiací do zhruba poloviny paže. Typické jsou také noční bolesti při spaní na postižené končetině, nebo s paží nad hlavou. Typický je tvz. bolestivý oblouk mezi 60°-120° při upažování. Problémy se mohou objevit náhle po traumatu ramene, ale častěji se bolesti stupňují v průběhu týdnů, měsíců.

Jaké jsou příčiny impingement syndromu?

Dlouhodobá nadměrná fyzická zátěž

Subakromiální impingement syndrom je funkční změna v oblasti ramenního kloubu. Subakromiální prostor se nachází mezi akromionem (nadpažkem) a hlavicí humeru (kosti pažní) viz. obrázek. V subakromiálním prostoru se nachází šlacha m.supraspinatus, šlacha dlouhé hlavy bicepsu, subrakromiální bursa (váček který chrání šlachy tím, že snižuje jejich třecí odpor) a kloubní pouzdro ramenního kloubu.

Při této diagnóze se objevuje několik svalových dysbalancí, které způsobují zmenšení subakromiálního prostoru. Tyto svalové dysbalance se mohou objevit samostetně nebo v různých kombinacích společně a patří mezi ovlivnitelné faktory. Patří mezi ně:

• oslabení nebo dysfunkce svalů rotátorové manžety

• oslabení nebo dysfunkce mezilopatkových svalů a dolních fixátorů lopatek

• ztuhlost zadní části kloubního pouzdra ramenního kloubu

• posturální dysfunkce v oblasti páteře (zejména hrudní a krční)

Mezi neovlivnitelné faktory patří abnormality kos´tených struktur a měkkých tkání v oblasti. Nejčastější abnormalitou v této oblasti, která má vliv na impingement syndrom je tzv. Hákovitý typ akromionu.

Poúrazové stavy

Pád na rameno může pohmoždit měkké struktury okolo ramenního kloubu, což může vyústit až v impingement syndrom.

Hodnocení závažnosti impingement syndromu – Neerova klasifikace

Pro určování závažnosti impingement syndromu vytvořil profesor Neer škálu o 3 stupních.

1. Bez limitace rozsahu pohybu, bez stráty svalové síly. Objevují se mírne bolesti při zvýšení zátěže. Může se objevit otok, začínající zánět šlach rotátorové manžety. Tato fáze býva řešena konzervativně, tedy vhodnou pohybovou aktivitou a režimovými opatřeními.

2. Bolesti se objevují při každodenních činostech a v noci. V tomto stupni dochází k mírnému omezení rozsahu pohybu a měkké tkáně v oblasti začínají vazivovatět. Tato fáze se stále dá řešit konzervativně, ale závažnější případy nereagující na konzervativní terapii mohou být indikovány k operaci.

3. Ruptury šlach svalů rotátorové manžety, osteofyty (kosťené výrůstky v oblasti akromionu). Tento stupeň bývá řešen operativně.

Jak se impingement syndrom diagnostikuje?

Při diagnostice se zaměřujeme na průběh onemocnění. Při impingement syndromu problémy nevznikají náhle, ale postupně se zhoršují. Nemocný má problémy při pohybek paží nad hlavou. Pro diagnostiku používáme několik testů, přičemž pozitivita jednoho z nich neznamená, že se jedná vždy o impingement syndrom. O impingement syndromu uvažujeme spíše při více pozitivních testech. Pro potvrzení strukturálních změn je nutné vyšetřit ramenní kloub přístrojově.

Odporové testy

Testujeme izometrický odpor hlavně do abdukce a zevní rotace. Pozitivita testu je při bolesti nebo oslabení odporu.

Hawkinsův test

Pacientovi je pasivně zvednuta horní končetina do předpažení s ohnutým loktem do 90° a provedena vnitřní rotace v ramenním kloubu. Při bolesti je test pozitivní.

Neerův příznak

Pacient stojí a vyšetřující jednou rukou fixuje lopatku a druhou rukou pasivně zvedá horní končetinu předpažení až nad hlavu. Pozitivita je opět při bolesti.

Empty can test

Při tomto testu je pacient vyzván aby zvedl ruce do 90° předpažení v rovině lopatek. Horní končetina je ve vnitřní rotaci v ramenním kloubu a s nataženými lokty. Vyšetřující dá tlak ze shora tlak na paže a pacient překonává odpor. Pozitivita při bolesti.

Full can test

Obdobný test jako předchozí. Při tomto testu je pacient vyzván aby zvedl ruce do 90° předpažení v rovině lopatek. Horní končetina je zde naopak v zevní rotaci v ramenním kloubu a s nataženými lokty. Vyšetřující dá tlak ze shora tlak na paže a pacient překonává odpor. Pozitivita při bolesti.

Bolestivý oblouk

Při tomto testu pacient stojí, horní končetini jsou v zevní rotaci. Poté je pacient vyzván aby upažením vzpažil a při impingement syndromu se objevuje tzv. bolestivý oblouk mezi 60° a 120° pohybu, pohyb pod a nad tyto hodnoty je volný a bez bolesti.

Přístrojové vyšetření

Z přístrojové techniky se využivá vyšetření ultrazvukem. Pomocí ultrazvuku jsme schopni zjistit stav měkkých tkání, můžeme zachytit poranění šlach, výpotek v kloubu, nebo náplň v burze (tíhovém váčku).

Pomocí rentgenu jsme schopni odhalit kalcifikaci ve šlaše, která se objevuje v pokročilejším stádiu onemocnění. Pro tyto účely může být využita i magnetická rezonance.

Jak se impingement syndrom léčí?

Konzervativní terapie

V konzervativní terapii se v první řade zaměřujeme na aktivní a pasivní hybnost v bezbolestné fázi pohybu. Také se vyhybáme pohybům způsobující bolest, jako jsou pohyby nad hlavu, rychlé pohyby a nebo nošení těžkých věcí.

Jakmile získáme plnou hybnost ramenního kloubu, tak je naším cílem posílit svaly v okolí ramenního kloubu a zaměřit se na stabilizaci lopatky. V této fázi je třeba být opatrný a nevracet se příliš rychle do plně zátěže, kvůli riziku recidivy problémů.

Hybnost ramenního kloubu získáme pomocí snižování svalového napětí hypertonických svalů v okolí ramenního kloubu a v navazujících svalech v rámci svalových řetězců (postizometricka relaxace, stretching, pressura na trigger pointy atd.). Odstranění kloubních blokád také vede ke zvýšení hybnosti ramenního kloubu. Blokády nalézáme hlavně v ramenním kloubu, loketním kloubu, krční páteři a hrudní páteři.

Při posilování svalů ramenního pletence se zaměřujeme na techniku provedení a postupnou progresi obtížnoti cviků. Zaměřujeme se nejdříve hlavně na svaly rotátorové manžety a postupně na komplexnější cviky, kde se zaměřujeme na vzájemnou koordinaci svalových skupin.

Operace

Operace bývají indikované při selhání konzervativní terapie v časovém horizontu 3 měsíce a déle, bez jakéhokoliv zlepšení symptomů.

Prognóza

Konzervativní terapie bývá úspěšná v 60% případů. Doba trvání terapie je od několika měsíců po 2 roky, kdy by se výsledky terapie měly dostavovat postupně. Úspěšnost léčby je také závislá na stádiu nemoci a jak rychle se začne s léčbou od nástupu prvních obtíží. Specifické je posuzování prognózy u traumatických stavů, kdy záleží na vážnosti poranění.

Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.

 Autor: Bc. Daniel Bendík

Zdroj

Kelly SM, Brittle N, Allen GM. The value of physical tests for subacromial impingement syndrome: a study of diagnostic accuracy. Clin Rehabil. 2010 Feb;24(2):149-58. doi: 10.1177/0269215509346103. PMID: 20103576.

Lazaro R. Shoulder impingement syndromes: implications on physical therapy examination and intervention. J Jpn Phys Ther Assoc. 2005;8(1):1-7. doi: 10.1298/jjpta.8.1. PMID: 25792938; PMCID: PMC4316502.

Garving, C., Jakob, S., Bauer, I., Nadjar, R., & Brunner, U. H. (2017). Impingement Syndrome of the Shoulder. Deutsches Aerzteblatt Online. doi:10.3238/arztebl.2017.0765

Garving C, Jakob S, Bauer I, Nadjar R, Brunner UH. Impingement Syndrome of the Shoulder. Dtsch Arztebl Int. 2017 Nov 10;114(45):765-776. doi: 10.3238/arztebl.2017.0765. PMID: 29202926; PMCID: PMC5729225.

Khan Y, Nagy MT, Malal J, Waseem M. The painful shoulder: shoulder impingement syndrome. Open Orthop J. 2013 Sep 6;7:347-51. doi: 10.2174/1874325001307010347. PMID: 24082973; PMCID: PMC3785027.

Hébert, L. J., Moffet, H., McFadyen, B. J., & Dionne, C. E. (2002). Scapular behavior in shoulder impingement syndrome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 83(1), 60–69. doi:10.1053/apmr.2002.27471

Koester, M. C., George, M. S., & Kuhn, J. E. (2005). Shoulder impingement syndrome. The American Journal of Medicine, 118(5), 452–455. doi:10.1016/j.amjmed.2005.01.040

Michener, L. A., McClure, P. W., & Karduna, A. R. (2003). Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial impingement syndrome. Clinical Biomechanics, 18(5), 369–379. doi:10.1016/s0268-0033(03)00047-0

Hand photo created by luis_molinero – www.freepik.com

Ruptura rotátorové manžety je velmi častou příčinou bolesti ramenního kloubu, obzvláště u starších lidí (60 let a více). Rotátorová manžeta je označení pro skupinu šlach svalů, které zajišťují stabilitu ramene a správné nastavení hlavice pažní kosti pro ideální pohyb v kloubu. Mezi tyto svaly řadíme sval nadhřebenový (musculus supraspinatus), sval podhřebenový (musculus infraspinatus), malý oblý sval (musculus teres minor) a sval podlopatkový (musculus subscapularis). Natržení (ruptura) šlachy může být částečné nebo celkové. Podle závažnosti poranění, míry bolesti a omezení pohybů v ramenní je nutné zvolit vhodnou terapii.

 

Jaký je mechanismus poranění ruptury rotátorové manžety?

Natržení (ruptura) rotátorové manžety je defekt v kloubním pouzdře uvnitř nebo v okolí úponu šlachy svalu nadhřebenového, který bývá často poškozen jako první. Následně se trhlina rozšiřuje na okolní svaly. Nejčastěji dochází k natržení šlach při pádu na rameno či paži nebo při pádu na nataženou ruku. Dále se setkáváme s úrazem při pádu s následnou dislokací (vykloubením) ramenního kloubu nebo při zvedání těžkého předmětu.

Mechanismus vzniku poranění rotátorové manžety není vždy stejný a je do značné míry ovlivněn rizikovými faktory. Možnost vzniku ruptury zvyšuje útlak šlach rotátorové manžety nebo zúžení prostoru pod akromionem (nadpažkem lopatky).

 

Jaké jsou rizikové faktory pro rupturu rotátorové manžety?

Ačkoliv je ruptura rotátorové manžety u mladých lidí méně častá, pravděpodobnost poranění se zvyšuje s níže uvedenými rizikovými faktory:

• “overhead” sporty – jedná se o sporty využívající pohyb paže za hlavou, např. tenis, volejbal, baseball
• dlouhodobé přetěžování ramenního kloubu fyzicky náročnou prací
• otok, zánět a fibrotické změny na šlachách rotátorové manžety vzniklé na základě výše uvedených aktivit
• nestabilita ramenního kloubu (pocit “vyskakování” paže z kloubu)
• úraz ramene
• nestandardní tvar akromionu lopatky
• zkrácení malého prsního sval (musculus pectoralis minor) a zadní části kloubního pouzdra ramene
• degenerativní změny spojené s procesem stárnutí

Obzvláště intenzivní trénink a hraní tzv. overhead sportů zvyšuje riziko vzniku ruptury rotátorové manžety u mladších lidí. V mnoha případech se však setkáváme s bezpříznakovým nálezem, který se projeví až později.

 

Jaké jsou projevy ruptury rotátorové manžety?

Nejčastějším projevem natržení rotátorové manžety je bolest a omezení pohybů v rameni. Bolest v oblasti přední části ramene se může objevovat při větší zátěži, ale i v klidu. Neobvyklá není ani noční bolest. Intenzita bolesti se může zvyšovat hlavně u pohybů paže nad horizontálu a při dlouhodobějším držení paže v upažení nebo předpažení. Pacient může mít pocit slabé paže. Omezení pohybu v ramenním kloubu je hlavně v krajních polohách horní končetiny. Současně je těžce proveditelná počáteční fáze pohybu do vzpažení nebo upažení. Pacient si rovněž může stěžovat na ztuhlost ramene, “vrzání” nebo “drhnutí” kloubu. V návaznosti na problém v ramenním kloubu se může objevit také bolest v oblasti šíje a krční páteře.

 

Jak se ruptura rotátorové manžety diagnostikuje?

Poranění šlach rotátorové manžety je možné potvrdit na základě klinického vyšetření, které provádí ortoped nebo fyzioterapeut. Toto vyšetření zahrnuje získání základních informací o problému (místo a charakter bolesti, omezení hybnosti..) a další funkční testy. Ortoped/ fyzioterapeut si zkontroluje postavení ramen a dalších částí těla, napětí v okolních svalech, vyšetří si hybnost ramenního kloubu a pohyby paže proti odporu do upažení, vzpažení, vnější a vnitřní rotace. Dále se využívají specifické testy, na základě kterých lze zjistit, která ze šlach rotátorové manžety je poraněná.

Ze zobrazovacích vyšetření se hojně využívá rentgenový snímek, který prokáže přítomnost artrózy, zvápenatění šlach nebo posun hlavice pažní kosti. Nevýhodou rentgenového vyšetření je, že nedokáže zobrazit měkké tkáně. Proto může být doplněno o sonografické vyšetření nebo magnetickou rezonanci, která ukáže přítomnost a velikost trhliny či atrofii svalu.

 

Jak se ruptura rotátorové manžety léčí?

Po zvážení závažnosti ruptury šlach a dalších faktorů se ortoped rozhodne, zda se přistoupí ke konzervativní terapii nebo operaci. Operační řešení se doporučuje u aktivních pacientů ve věku od 20 do 50 let s rozsáhlou rupturou a závažným omezením funkce paže, dále pak u profesionálních sportovců, pro které je včasná operace nutná pro rychlejší návrat ke sportu. Ortoped se může rozhodnout pro operaci u pacientů, u kterých ani po intenzivní rehabilitaci nedošlo ke zlepšení funkčního stavu (zmírnění bolesti, zlepšení hybnosti v rameni atd.). Naopak operace se nedoporučuje u starších pacientů s možnými degenerativními změnami v ramenním kloubu (např. artróza) nebo přítomnost zánětu v kloubu.

Konzervativní terapie

Konzervativní terapie se na druhou stranu volí v případě částečného natržení šlach rotátorové manžety, ale i u úplných ruptur, pokud nezpůsobují výraznější omezení běžných denních aktivit. V první řadě je nutné se zaměřit na zmírnění zánětu a bolesti. Fyzioterapie je v této fázi zaměřena na uvolnění svalů s vysokým napětím a jemnou mobilizaci lopatky. Pacient by se měl vyhýbat rozsáhlým pohybům, které bolest vyvolávají (např. pohyb paže nad hlavu), současně by neměl omezit pohyb úplně. Do terapie jsou zařazeny kyvadlové cviky, cvičení do vzpažení, upažení i rotací s dopomocí druhé ruky nebo cvičení s tyčí. Důležité je, aby svaly ramene a paže byly přiměřeně zatíženy a nedošlo k jejich oslabení. Vhodným doplňkem fyzioterapie je užívání nesteroidních protizánětlivých léku pro zmírnění otoku a bolesti.

V druhé fázi se soustředíme na správné nastavení lopatky a posílení svalů, které ji stabilizují (dolní část musculus trapezius, musculus serratus anterior, musculus rhomboideus major et minor). V poslední fázi se již věnujeme aktivnímu posílení oslabených svalů ramene a paže s využitím různých pomůcek (odporové gumy, gymballu nebo závěsného systému). Rehabilitaci je možné doplnit o cvičení s bazénu a plavání. Co při terapii poranění rotátorové manžety nesmíme opomenout, je cvičení pro správné nastavení a stabilizaci páteře, které úzce souvisí s ramenním kloubem.

 

Autor: Mgr. Barbora Bednarzová

 

Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.

 

Zdroj

Yamamoto A, Takagishi K, Osawa T, Yanagawa T, Nakajima D, Shitara H, Kobayashi T. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population. J Shoulder Elbow Surg. 2010 Jan;19(1):116-20. doi: 10.1016/j.jse.2009.04.006. PMID: 19540777.

Murrell GA, Walton JR. Diagnosis of rotator cuff tears. Lancet. 2001 Mar 10;357(9258):769-70. doi: 10.1016/S0140-6736(00)04161-1. Erratum in: Lancet 2001 May 5;357(9266):1452. PMID: 11253973.

Warner JJ, Higgins L, Parsons IM 4th, Dowdy P. Diagnosis and treatment of anterosuperior rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2001 Jan-Feb;10(1):37-46. doi: 10.1067/mse.2001.112022. PMID: 11182734.

Blevins FT, Hayes WM, Warren RF. Rotator cuff injury in contact athletes. Am J Sports Med. 1996 May-Jun;24(3):263-7. doi: 10.1177/036354659602400303. PMID: 8734873.
People photo created by jcomp – www.freepik.com