Příčiny bolesti beder (lumbalgie)
V současné době je bolest beder neboli lumbalgie jedním z nejčastějších zdravotních problémů v populaci. Na vzniku obtíží se ve většině případů podílí více faktorů, proto je velice složité určit konkrétní příčinu bolesti. V tomto článku budeme si uvedeme časté diagnózy bolesti beder, jejich vyvolávací příčinu a typické projevy. Nezapomínejte však, že na vzniku se obvykle podílí více příčin!
Vyšetření a zhodnocení bolesti beder
Pokud pacient přichází do ordinace fyzioterapeuta nebo rehabilitačního doktora pro bolest beder, musí být řádně vyšetřen, než mu bude stanovena léčba. Vyšetření začíná krátkým rozhovorem, kdy pacient popíše své obtíže (místo a charakter bolesti, šíření bolesti do nohou, činnost, při které se bolest objevuje, přidružené obtíže). Již z těchto informací by měl mít vyšetřující částečnou představu o možné příčině, případně zvýšit pozornost, pokud pojme podezření na tzv. červené vlajky (red flags).
Červené vlajky (red flags)
Je označení pro jakési varovné příznaky, které mohou poukazovat na závažná onemocnění. Mezi tyto červené vlajky řadíme:
- věk pod 20 let a nad 55 let
- pád s možným násilným poraněním páteře
- osteoporóza v anamnéze
- zhoubný nádor v anamnéze
- nespecifická bolest v klidu – nezávislá na pohybu, stálá a progresivní (trvání bolesti víc než 1 měsíc bez úlevy), bolest vleže, v noci
- úbytek na váze
- bolesti břicha
- poruchy s vyměšováním, sexuální poruchy
- hořečnaté stavy
- dlouhodobé užívání kortikosteroidů nebo antiepileptik
- aplikace drog do žil
Tyto příznaky mohou poukazovat na závažné onemocnění nebo poruchy páteře, které nutné neprodleně řešit s daným odborníkem (onkolog, traumatolog, atd.) a není možné je řešit v ordinaci fyzioterapeuta. V případě, že fyzioterapeut pojme podezření na některé ze závažných příčin, může vás odkázat na další vyšetření, které příčinu vyvrátí nebo potvrdí. Mezi tyto závažné příčiny řadíme:
- nádory (č.v.: nespecifická „nemechanická“ bolest zad, s nevysvětlitelným úbytkem hmotnosti, v minulosti léčba nádorového onemocnění)
- trauma (zlomeniny) obratlů (č.v.: věk nad 65 let, osteoporóza v anamnéze, nedávný pád, dlouhodobé užívání kortikosteroidů nebo antiepileptik)
- systémová revmatická onemocnění (č.v.: nespecifická bolest zad spojená s výraznou ztuhlostí páteře)
- infekční postižení páteře (č.v.: klidová bolest zad spojená s horečkami, nočním pocením, možná spojitost s nitrožilním užíváním drog)
- syndrom kaudy equiny (č.v.: porucha močového svěrače, inkontinence moči a stolice, bolest zad vyzařující do dolních končetin a změna citlivosti – nejzřetelněji v místě, kde by se nohy dotýkaly sedla při jízdě na koni)
Tato závažná onemocnění nebo poruchy jsou jednou skupinou příčin bolesti beder, které však není možné řešit fyzioterapeutickou ani pohybovou terapií, a proto se jimi už dále nebudeme zabývat.
Jednotlivé diagnózy
Výhřez bederní meziobratlové ploténky
Velice častou diagnózou, se kterou se setkáváme při obtížích v bederní páteři, je výhřez meziobratlového disku. Jedná se o stav, kdy se ploténka dostane z prostoru mezi obratli a utlačí některé z míšních kořenů. Následně dochází k rozvoji zánětlivé reakce v místě výhřezu, která přispívá k rozvoji bolesti. Typicky je problém provázen vystřelující bolestí do dolních končetin, která však nemusí být vždy přítomná.
Příčina
Výhřez ploténky vzniká mechanickou příčinou, tedy v návaznosti na pohyb nebo dlouhodobé působení sil na meziobratlový disk. Často je popisován vyvolávací moment jako zvedání těžkého předmětu z předklonu, rychlý nekoordinovaný pohyb v bederní páteři, případně při dlouhodobě udržované pozici beder, kdy je disk vytlačován mimo své postavení. Dle závažnosti výhřezu rozeznáváme:
- vyklenutí (bulbing), kdy dochází ke snížení meziobratlového prostoru a trhlinám v anulus fibrosus (vnější části ploténky)
- protruze (prolaps), kdy se jádro disku (nucleus pulposus), se začíná vyklenovat (zatím mezi protrhnutí vnější části disku)
- extruze (hernie), kdy jádro proniká přes vnější prstenec, ale zadní podélný vaz je nepoškozený
- sekvestr, při kterém dochází k poškození zadního podélného vazu a nucleus pulposus se dostává do epidurálního prostoru nebo do kořenového kanálu
Projevy
Dalo by se čekat, že hlavním projevem výhřezu je bolest v bederní oblasti. Pacienti však mnohem intenzivněji vnímají prudkou vystřelující bolest do dolních končetin, která se šíří vždy v určité části (dermatomu), dle toho, ve které etáži páteře došlo k výhřezu. Ke zhoršení bolesti může docházet při zapojení břišní stěny (při kýchnutí, smíchu atd.) nebo pohybech v bederní páteři (obvykle předklon nebo rotace). Vzhledem k tomu, že nejčastěji dochází k výhřezu ploténky mezi 3. a 4. obratlem (L3 – L4 = kořenový syndrom syndrom L4), 4. a 5. obratlem (L4 – L5 = kořenový syndrom L5) a 5. bederním obratlem a kosti křížovou (L5 – S1 = kořenový syndrom S1), uvedeme příznaky jen pro tyto etáže.
Kořenový syndrom L4 se projevuje bolestí nebo změnou citlivosti po přední části stehna a vnitřní straně bérce. Může být provázen oslabením natažením nohy v koleni (extenzí kolene), např. při chůzi do schodů. Tento syndrom se objevuje pouze v 5 % případů výhřezu.
U kořenového syndromu L5 projíždí bolest po boční straně stehna a lýtka až k 2. – 4. prstu u nohy. Typickým příznakem je také neschopnost postavit se na paty. Tento syndrom se objevuje ve 45 – 50 % případů výhřezu.
Kořenový syndrom S1 je charakteristický bolestí po zadní straně stehna, která může končit až u 5. prstu. Bolest a změna citlivosti může být doprovázena neschopností postavit se na špičky. Tento syndrom se objevuje až v 50 % všech výhřezů.
Terapie
Léčba výhřezu meziobratlového disku by ve většině případů měla začínat rehabilitací, cvičením a dodržováním režimových opatření. Pro tento typ obtíží mnoho terapeutů volí metodu McKenzie, můžeme využít však řadu dalších technik (DNS, vývojovou terapii, ACT ..). Důležité je, aby techniky vedly k snížení dráždění nervových struktur, obnovu hybnosti páteře, posílení a zastabilizování páteře tak, aby v budoucnu byla odolná vůči možným příčinám opakovaného vzniku výhřezu. Ke zlepšení stability páteře je možné začít s nácvikem zapojení bránice, břišních svalů, svalů pánevního dna nebo svalů udržující páteř v jejím přirozeném prohnutí (systém HSS). K tomu je možné využít dechová cvičení, oporová cvičení na všech čtyřech, cvičení na nestabilních plochách a mnohé další. Cviky by však měly vždy respektovat individuální nastavení těla a silové dispozice každého pacienta.
!! DŮLEŽITÉ!!
Ačkoliv vám může být zjištěn výhřez ploténky pomocí zobrazovacího vyšetření (MRI, CT), nemusí být bolesti zad vždy způsobené tímto výhřezem. Studie ukazují, že u mnoha lidí bez jakýchkoliv obtíží nebo bolestí beder byl zjištěn výhřez ploténky.
Spondylolistéza
Jde o stav, kdy dochází k posunu obratle vpřed vzhledem k sousednímu obratli pod ním. Tím se dostává mimo své standardní postavení a způsobuje bolesti beder s možnou propagací bolesti do hýždí, kyčle, zevní nebo vnitřní strany stehna. Nejčastějším místem posunu bývá segment mezi L5 a S1 (tedy posledním bederním obratlem a kosti křížovou).
Příčina
Podle vzniku rozlišujeme spondylolistézu:
- vrozenou – vzniká na základě vývojové poruchy osifikace (přeměnu v kostní tkáň) obratlového oblouku
- istmickou – obratel ztrácí svou celistvost, kvůli přerušení oblouku obratle v místě istmu (zúžení), tělo obratle se pak posouvá vpřed
- degenerativní – vznik je podmíněn degenerativními změnami meziobratlové ploténky a následně i kloubu
- traumatickou – příčinou vzniku je úraz, zlomenina obratlového oblouku
Projevy
Dle míry posunu se může objevovat široké spektrum příznaků. Drobné posuny mohou být zcela bezpříznakové, větší posuny se poté projevují bolestí bederní páteře, obvykle při dlouhodobém stoji nebo chůzi. Bolest se pak může šířit do oblasti hýždí, kyčle nebo stehna (záleží, ve které etáži páteře došlo k posunu). Značně je omezena i hybnost páteře. V některých případech se může objevit až únava, slabost nebo bolest dolních končetin po delší době stání nebo chůzi. Nemocný se pak musí zastavit, předklonit nebo sednout, aby problémy odezněly.
Terapie
Stěžejní při této diagnóze je práce s nastavením pánve a páteře. Významnou roli zde hrají svaly hlubokého stabilizačního systému (bránice, svaly pánevního dna, břišní svaly a zádové svaly – musculi multifidi). Jejich posílením můžeme zlepšit stabilitu rizikového úseku a zabránit zhoršení posunu obratle. Je nutné se vyvarovat pohybům páteře do výrazného záklonu v bederní páteře a překlopení pánve vpřed (anteverze pánve). Proto se zaměřujeme na aktivitu HSS, díky které by pánev měla být udržována v neutrálním postavení a dostatečné flexibilitě musculus iliopsoas, musculus rectus femoris a musculi adductores, které svým tahem překlápějí pánev vpřed.
Stenóza páteřního kanálu
Jedná se o proces, kdy dochází k postupnému zúžení páteřního kanálu (pod 16 – 14 mm). K zúžení může docházet také v prostoru kořenového kanálu, od místa zúžení se poté odvíjí možné příznaky. Zúžením kanálu dochází k útlaku nervových a změnám cévních struktur, tedy dolní končetiny mohou být hůře prokrvované a nervově zásobené.
Příčina
Stenóza vzniká na základě vrozených dispozic nebo v průběhu života, obvykle degenerativními procesy (např. artrozou částí páteře, výhřezem ploténky, ale ve většině případů na základě kombinací různých faktorů). Nejčastěji bývá zúžení způsobeno degenerativní artrózou páteře. Ta se často objevuje na facetových kloubech a ligamentum flavum (vazu mezi oblouky obratlových těl), meziobratlové ploténce nebo tělem obratle nad nebo pod postiženým obratlem. Degenerativní proces může začít na jakékoliv z těchto struktur, v konečném výsledku však postihne obvykle všechny. Pokud je degenerací jako první postižen facetový kloub, dochází ke ztenčení chrupavky a rozvolnění kloubu. Tímto je dovolen větší pohyb kloubu a akceleruje poškození na meziobratlovém disku. Jak se pohyb kloubu zvětšuje, rozvíjí se také tvorba osteofytů (kostních výrůstků). Ačkoliv kostní výrůstky stabilizují nadměrný pohyb kloubu, současně také ztenčují páteřní kanál (nejčastěji v úseku mezi 4. a 5. bederním obratlem). Tím dochází k útlaku nervových struktur.
Projevy
Typickým příznakem stenózy páteře jsou tzv. neurogenní klaudikace. Ty se projevují brněním, mravenčením (paresteziemi) do dolních končetin, slabostí a únavou nohou při delší době stání nebo chůze. Nemocný se pak musí po určitém úseku zastavit, předklonit a tím se mu uleví od výše zmíněných obtíží. Předklonem totiž dochází k rozšíření prostoru páteřního kanálu, záklon bolesti zhoršuje. Potíže bývají obvykle v obou dolních končetinách. V jaké části dolních končetin se bolest šíří, závisí na místě stenózy. Diagnoza se objevuje obvykle u starších lidí (okolo 60 let), častěji u žen. U těchto pacientů je také zvýšené riziko pádů, se kterým je třeba počítat.
Terapie
Léčba by měla být vždy zahájena konzervativní terapií. Zlepšením fyzické kondice, posílením trupové stability a úpravou pohybových stereotypů je možné zamezit zhoršení stavu i snížit bolesti dolních končetin. Výše jsme si vysvětlili, že k rozvoji stenózy přispívá nestabilita facetového kloubu, proto je vhodné zaměřit se právě na posílení hluboké stabilizace trupu. K posílení můžeme využít celou řadu konceptů (DNS, ACT ..) a pomůcek (TRX, Bosu, gymball). Důležité je cvik zaměřit na oslabenou část hlubokého stabilizačního systému trupu. Dále je vhodné cvičení do předklonu v různých provedeních. V případě, že konzervativní terapie trvající několik měsíců nepřináší žádné zlepšení, je možné přistoupit k operativnímu řešení – dekomprese míchy pomocí laminektomie.
Osteoporóza
Osteoporóza je onemocnění, při kterém dochází ke snížení kostní hmoty a narušení mikrostruktury kostní tkáně. Následkem těchto změn dochází ke snížení pevnosti kostní tkáně a zvyšuje se riziko zlomenin (nejčastěji pak předloktí, krčku stehenní kosti, krčku pažní kosti nebo kompresní zlomeniny obratlů).
Příčiny
Změny kostní tkáně jsou výsledkem snížení činnosti osteoblastů (kostních buněk, které se podílejí na tvorbě kostní tkáně a její remodelaci) a vyšší činnosti osteoklastů (buněk odbourávající kostní tkáň). Na vzniku nemoci se podílí několik faktorů a dle toho rozeznáváme:
- Primární postmenopauzální osteoporozu, která je typická u žen ve věku 55 – 65 let. Vznik souvisí se snížením estrogenu příchodem menopauzy. U tohoto typu dochází nejčastěji ke kompresním zlomeninám obratlů.
- Primární senilní osteoporozu, jenž se objevuje u starších lidí (nad 70 let). Zde je viníkem zvýšená produkce parathormon, který uvolňuje vápník z kostní tkáně do krve. Tím se stávají kosti křehčí a náchylnější na zlomení. U tohoto typu se nejčastěji lámou dlouhé kosti v krčku (kost stehení, kost pažní).
- Sekundární osteoporózu, jejíž vznik je podmíněný jiným onemocněním (nejčastěji hormonální poruchy, diabetes mellitus, nebo nádorová onemocnění).
Dalšími faktory, které mohou hrát roli při vzniku nemoci je snížení pohybové aktivity s přibývajícím věkem, genetické predispozice v rodině a také strava chudá na vitamín D a vápník (např. mléčné výrobky, ryby ..).
Projevy
V mnoha případech je nemoc zjištěna při náhodném rentgenovém vyšetření páteře, kde jsou viditelné změny kostní tkáně. Osteoporóza může totiž dlouhou být bez příznaků a projevit se až po několika letech. Klasickým okem viditelným příznakem je postupné “hrbení” páteře, kdy se páteř ohýbá do stále většího předklonu a tím dochází i ke snižování výšky postavy. S těmito změnami jsou spojeny bolesti zad. Ty mohou být prudké a náhle vznikající nebo se zhoršují při pohybu a jiném zatížení.
Terapie
Z výše uvedených informací vyplývá, že nemoc by primárně měla být řešena farmakologicky, vhodnými doplňky stravy a potravinami bohatými na vitamín D a vápník. Vitamín D je možné najít v rybím mase (losos, makrela, tuňák), rybím tuku nebo vaječných žloutcích. Vápník pak najdeme v mléčných výrobcích, sýrech, jogurtech atd. U žen je také vhodná prevence, hlavně v období menopauzy, kdy je nutné hlídat hladinu estrogenu (u endokrinologa). Avšak nesmíme opomíjet také řízenou pohybovou zátěž, především u starších lidí, kteří s přibývajícím věkem omezují pohybovou aktivitu, tím se snižuje jejich fyzická kondice a zvyšuje riziko pádu, které u osteoporotických pacientů může mít rozsáhlé následky. Proto je vhodné pacienty s diagnostikovanou osteoporózou vhodně kondičně a silově zatěžovat. Pracujeme také na zlepšení balanční schopností, které redukují riziko pádu. V neposlední řadě je třeba udržovat co nejkvalitnější hybnost páteře, proto volíme mobilizační cvičení páteře do všech směrů (předklon, záklon, rotace, úklony).
Skolióza
Pokud se podíváme na naši páteř, má v předozadním směru dvojesovité prohnutí. Prohnutím směrem vpřed nazýváme lordoza a vyklenuje se takto krční a bederní část páteře. Prohnutí směrem vzad nazýváme kyfóza a najdeme ji v hrudní a křížové části páteře. Tato prohnutí jsou u zdravého člověka naprosto přirozená. Pokud se však páteř vychyluje v pravo-levém směru, společně s rotací obratlů, označujeme tento stav jako skoliózu. Při skolióze se mění tvar obratlů (zúžení na jedné straně), meziobratlové ploténky jsou na straně konkavity stlačovány a páteřní kanál zúžen. Toto onemocnění negativně ovlivňuje nejen statiku páteře, ale vlivem rotace obratlů dochází na straně konkavity (vyklenutí páteře na druhou stranu) k stlačení žeber a zhoršení dechových pohybů.
Příčina
Jednotlivých příčin vzniku skoliózy je celá řada. Podle toho pak skoliózu rozdělujeme na:
- kongenitální (vrozená) – Vzniká na základě abnormalního tvaru obratlů při utváření během embryonálního vývoje (během těhotenství)
- idiopatickou – Jde o nejčastější typ skoliózy, která vzniká během dětství.
- neuromuskulární – K vychýlení páteře dochází na základě poruchy nervo-svalové koordinace.
- sekundární – U sekundárních skolióz může být příčinou vzniku přidružené zánětlivé onemocnění, úraz nebo třeba Marfanův syndrom
Projevy
U méně závažných skolióz nemusí být vychýlení křivky páteře laickým okem vůbec rozpoznatelné. U závažnějších stavů je už zřejmá změněná křivka páteře, možná rotace trupu na jednu stranu, nestejná výše ramene a lopatky, asymetrické postavení hrudníku atd. Při předklonu je na jedné straně viditelný tzv. gibus, tedy vystouplejší žeberní oblouky. Pacienti si také mohou stěžovat na bolest zad, která se může objevovat náhle, epizodicky nebo při dlouhodobějším zatížení.
Terapie
Obecně platí, že v čím dřívějším věku je skolióza diagnostikována, tím je progresivnější a měl by se pečlivě sledovat její vývoj (zhoršení vyosení páteře, stlačování žeber..). Pro zhodnocení vývoje skoliózy se sleduje tzv. Cobbův úhel, který se stanovuje pomocí rentgenového snímku. Pokud je skolióza diagnostikována v pozdějším věku (ukončení puberty), obvykle nebývá tak progresivní a dá se dobře korigovat cvičením. Je možné volit prvky Klappova lezení, cvičení dle Schrothové, ale i protahovací a posilovací cviky, vždy však s důrazem na individuální postavení křivky páteře. V případě, že je cvičení nedostačující a křivka páteře se stále vyosuje, může ortoped navrhnout nošení korzetu. Pokud ani tato léčba není úspěšná, přistupuje se k operativnímu řešení.
Funkční příčina
Do této skupiny spadá velice široké spektrum jednotlivých problémů a poruch, které vedou ke vzniku bolesti beder. Můžeme mluvit o blokádách bederní páteře, zvýšení napětí vzpřimovačů páteře (musculi erectores spinae), spoušťových bodech (trigger point), oslabení hlubokého stabilizačního systému trupu, omezení hybnosti v určitém úseku páteře a kompenzaci v jiné části těla atd. Těchto příčin může být nepřeberné množství a není možné je zde všechny uvést. Proto je stěžejní vždy před zahájením terapie absolvovat komplexní kineziologické vyšetření, díky kterému je možné odhalit jednotlivé svalové dysbalance, vadné pohybové vzorce apod.
Závěr
Co je důležité vědět, že dlouhodobá bolest beder je obvykle zapříčiněna kombinací různých příčin. Často se můžeme setkat s nálezem (výhřez ploténky, degenerativní změny páteře..), které však nemusí být nutně vyvolávací příčinou. Naopak, mnohdy jsou tyto nálezy na páteři výsledkem jednotlivých oslabení, omezení hybností a dalších funkčních příčin, které je možné změnit pomocí pohybové terapie. Z tohoto důvodu při léčbě chronické bolesti zad vždy apelujeme na aktivní účast pacienta. Často jen pouhé zvýšení pohybové aktivity, zlepšení fyzické kondice a úprava nastavení těla vedou k odeznění bolestí beder a současně působí preventivně proti opakovanému vzniku.
Autor: Mgr. Barbora Bednarzová
Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.
Zdroj:
Kolář, P. , Máček, M. Základy klinické rehabilitace. 1. vydání. Praha: Galén, 2015. ISBN: 978-80-7492-509-2
Will, J.S., Bury, D.C. and Miller, J.A., 2018. Mechanical low back pain. American family physician, 98(7), pp.421-428.
Casser, H.R., Seddigh, S. and Rauschmann, M., 2016. Acute lumbar back pain: investigation, differential diagnosis, and treatment. Deutsches Ärzteblatt International, 113(13), p.223.
Atlas, S.J., Keller, R.B., Wu, Y.A., Deyo, R.A. and Singer, D.E., 2005. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 year results from the maine lumbar spine study. Spine, 30(8), pp.927-935.
Katz, J.N. and Harris, M.B., 2008. Lumbar spinal stenosis. New England Journal of Medicine, 358(8), pp.818-825.
Aebi, M., 2005. The adult scoliosis. European spine journal, 14(10), pp.925-948.
Weinstein, S.L., Dolan, L.A., Cheng, J.C., Danielsson, A. and Morcuende, J.A., 2008. Adolescent idiopathic scoliosis. The lancet, 371(9623), pp.1527-1537.
Image by Freepik
