7 nejčastějších příčin bolesti ramene

Bolest ramene v klidu nebo v noci, při nádechu nebo po pádu, neschopnost zvednout paži, “chrastění” v kloubu nebo pocit “vypadávání” ramene? To je pouze zkrácený výčet různorodých příznaků při obtížích v oblasti ramenního kloubu. A my Vám teď přinášíme 7 nejčastějších příčin bolesti ramene a jak je léčit.

 

1. Subakromiální impingement syndrom

Impingement syndrom je jeden z nejčastějších bolestivých syndromů ramene, který se projevuje hlavně při zvedání paže upažením (abdukcí). Při tomto pohybu dochází k zúžení subakromiálního prostoru (místa mezi akromionem lopatky a hlavicí pažní kosti) a kompresi zde uložených měkkých tkání (šlacha m.supraspinatus, šlacha dlouhé hlavy bicepsu, subrakromiální bursa a kloubní pouzdro ramenního kloubu). Může se zde objevit i zánět šlach svalů rotátorové manžety (nejčastěji m.supraspinatus).

 

Příčina

Subakromiální impingement syndrom je funkční porucha, tedy za možnou příčinu lze považovat některou ze svalových dysbalancí, které způsobují zmenšení subakromiálního prostoru. Tyto svalové dysbalance se mohou objevit samostatně nebo v různých kombinacích společně a patří mezi ovlivnitelné faktory. Řadíme mezi ně:

 

• oslabení nebo dysfunkce svalů rotátorové manžety

 

• oslabení nebo dysfunkce mezilopatkových svalů a dolních fixátorů lopatek

 

• ztuhlost zadní části kloubního pouzdra ramenního kloubu

 

• posturální dysfunkce v oblasti páteře (zejména hrudní a krční)

 

Mezi neovlivnitelné faktory patří abnormality kostěných struktur a měkkých tkání v oblasti. Nejčastější abnormalitou v této oblasti, která má vliv na impingement syndrom je tzv. hákovitý typ akromionu. Současně může být syndrom vyvolán poúrazovým stavem, např. pád na rameno může pohmoždit měkké struktury okolo ramenního kloubu a být tak příčinou vzniku impingement syndromu.

 

Projevy

Bolest se nejčastěji objevuje na boční nebo přední straně ramene, někdy se bolest šíří až do poloviny paže. Typická je také bolest v noci při spaní na postižené končetině nebo s paží nad hlavou. 

 

Terapie

V konzervativní terapii se v první řadě zaměřujeme na aktivní a pasivní hybnost v bezbolestné fázi pohybu. Jakmile získáme plnou hybnost ramenního kloubu, tak je naším cílem posílit svaly v okolí ramenního kloubu a zaměřit se na stabilizaci lopatky. Hybnost ramenního kloubu získáme pomocí snižování svalového napětí hypertonických svalů v okolí ramenního kloubu a v navazujících svalech v rámci svalových řetězců (postizometrická relaxace, stretching, pressura na trigger pointy atd.). Odstranění kloubních blokád také vede ke zvýšení hybnosti ramenního kloubu. Operace bývají indikované při selhání konzervativní terapie v časovém horizontu 3 měsíce a déle, bez jakéhokoliv zlepšení symptomů.

 

2. Artróza ramene

Omartróza nebo-li artróza ramene je degenerativní onemocnění kloubu, které se objevuje nejčastěji po prodělaném úrazu ramenního kloubu. Patří do skupiny onemocnění kloubu (osteoartróza), která se projevuje úbytkem kloubní chrupavky doprovázený tvorbou kostěných výrůstků (osteofytů) a subchondrální sklerózou (“zhuštění” kostní tkáně pod vrstvou chrupavky).

 

Příčina

Primární artróza nemá zcela jasnou příčinu vzniku a pravděpodobným viníkem je metabolická porucha tvorby chrupavčité tkáně. Na druhou stranu, ke vzniku sekundární artrózy nejčastěji přispívá dřívější dislokace (“vyhození”, “vyskočení”) a nestabilita ramenního kloubu. Dlouhodobé nesprávné nastavení hlavice pažní kosti v jamce, kterou vytváří lopatka, nadměrně zatěžuje chrupavčitou tkáň, která postupně začne degenerovat. 

 

Projevy

Klasickým příznakem omartrózy je bolest, která je ze začátku vázaná na pohyb paže, v pozdějších stádiích se může objevovat i v klidu či při spánku. S bolesti souvisí i snížená hybnost v kloubu. Pro artrózu ramenního kloubu je typické prvotní omezení pohybu do zevní rotace, následně do upažení a vnitřní rotace. Typické jsou také drásoty a různé “chroupavé” a “loupavé” zvuky v kloubu při pohybu.

 

Terapie

 Standartním léčebným postupem při terapii omartrózy je kombinace fyzioterapie, pohybové terapie, s možným doplněním o aplikaci fyzikální terapie (Priessnitzův obklad, analgetické TENS proudy nebo léčebný ultrazvuk, peloidní zábaly nebo magnetoterapii) a užívání farmak. Co se týká fyzioterapeutické péče, snažíme se o odstranění svalových dysbalancí formou uvolnění svalů s vysokým napětím (prsních svalů – musculus pectoralis major et minor, horní části trapézového svalu nebo zdvihače lopatky – musculus levator scapulaem) a posílením oslabených svalů (přitahovače lopatky – musculus rhomboideus major et minor, dolní část trapézového svalu nebo přední pilovitý sval -musculus serratus anterior.

 

3. Syndrom zmrzlého ramene

Syndrom zmrzlého ramene, často označován také jako adhezivní kapsulitida, periarthritis nebo frozen shoulder syndrom je onemocnění ramenního kloubu, které významně omezuje aktivní i pasivní hybnost ramene. Je to dlouhodobá záležitost, jejíž trvání může být i na několik let. Charakteristické pro tuto nemoc je výrazná bolestivost v první fází a postupné „ztuhnutí“ ramene. 

Příčina

Stejně jako u artrózy ramenního kloubu můžeme i syndrom zmrzlého ramene klasifikovat na primární a sekundární. Pro primární (idiopatické) zmrzlé rameno je typické, že příčina vzniku není zcela jasná a vznik bývá spojován s jiným onemocněním, jako např. diabetes mellitus (cukrovka), lupus, revmatoidní artritida, poruchou štítné žlázy či nadledvin. Na vzniku sekundární adhezivní kapsulitidy se může podílet:

• dřívější úraz ramene
• poranění šlachy svalů rotátorové manžety
• zánět nebo kalcifikace šlachy musculus biceps brachii
• impingement syndrom

 

Projevy

Nemoc probíhá ve 3 fázích a pro každou z nich jsou typické určité příznaky.

Fáze zamrzávání (trvá 2 – 9 měsíců)

V této fázi dochází k postupnému nástupu intenzivní, rozptýlené bolesti ramene, které se objevuje v klidu i pohybu. Bolest se zhoršuje v noci, kdy je téměř nemožné spát na postiženém rameni. Všímáme si postupného zhoršování hybnosti a rozsahu pohybu ramenního kloubu. Nejvíce se zmenšuje pohyb do upažení a zevní rotace.

 

Fáze zamrznutí (objevuje se v průběhu 4. – 12. měsíce od prvních příznaků)

V tomto stádiu bolest postupně ustupuje, ale ztuhlost ramene zůstává. Pohyby v ramenním kloubu jsou velmi omezené, vnější rotace dokonce téměř nemožná.

 

Fáze tání

V poslední fázi dochází k postupnému zlepšení rozsahů pohybu a úplnému odeznění bolesti. K odeznění všech příznaků může dojít až po 2 letech od prvních příznaků.

Terapie

Vzhledem k dlouhodobému průběhu nemoci je důležité, aby terapie byla vedena kontinuálně a s důrazem na výsledný efekt, ne jen krátkodobou úlevu od bolesti. V první fázi je vhodné volit procedury pro úlevu od bolesti. Fyzioterapie je v této fázi zaměřena na jemnou mobilizaci lopatky a ramenního kloubu, kývavé pohyby s odlehčením a uvolnění okolních struktur (oblast šíje, hrudní páteře atd.). Ve fázi „zamrznutí“ je vhodné využít kývavé pohyby, které vedeme až do krajních pozic. Připojujeme také lehké protahování zkrácených svalů, např. prsní svaly (musculus pectoralis major et minor), dlouhé hlavy musculus biceps brachii nebo přední částí deltového svalu (musculus deltoideus). V neposlední řadě je vhodné zaměřit se na stabilizaci lopatky a ramenního kloubu. V poslední fázi „tání“ se soustředíme stále na intenzivnější protahovací a uvolňovací cvičení zkrácených svalů, zlepšení stabilizace lopatky a posílení oslabených svalů paže. 

 

4. Ruptura rotátorové manžety

Ruptura rotátorové manžety je velmi častou příčinou bolesti ramenního kloubu obzvláště u starších lidí (60 let a více). Rotátorová manžeta je označení pro skupinu šlach svalů, které zajišťují stabilitu ramene a správné nastavení hlavice pažní kosti pro ideální pohyb v kloubu. Mezi tyto svaly řadíme sval nadhřebenový (musculus supraspinatus), sval podhřebenový (musculus infraspinatus), malý oblý sval (musculus teres minor) a sval podlopatkový (musculus subscapularis). 

Příčina

Nejčastěji dochází k natržení šlach při pádu na rameno či paži nebo při pádu na nataženou ruku. Dále se setkáváme s úrazem při pádu s následnou dislokací (vykloubením) ramenního kloubu nebo při zvedání těžkého předmětu. Mechanismus vzniku poranění rotátorové manžety není vždy stejný a je do značné míry ovlivněn rizikovými faktory (např. “overhead” sporty, dlouhodobé přetěžování ramene atd.) 

Projevy

Nejčastějším projevem natržení rotátorové manžety je bolest přední části ramene, která se může objevovat při větší zátěži, ale i v klidu. Neobvyklá není ani noční bolest. Intenzita bolesti se může zvyšovat hlavně u pohybů paže nad horizontálu a při dlouhodobějším držení paže v upažení nebo předpažení. Pacient může mít pocit slabé paže. Omezení pohybu v ramenním kloubu je hlavně v krajních polohách horní končetiny. Pacient si rovněž může stěžovat na ztuhlost ramene, “vrzání” nebo “drhnutí” kloubu. 

Terapie

Po zvážení závažnosti ruptury šlach a dalších faktorů se ortoped rozhodne, zda se přistoupí ke konzervativní terapii nebo operaci. Operační řešení se doporučuje u aktivních pacientů ve věku od 20 do 50 let s rozsáhlou rupturou a závažným omezením funkce paže, dále pak u profesionálních sportovců, pro které je včasná operace nutná pro rychlejší návrat ke sportu. V opačném případě operace se nedoporučuje u starších pacientů s možnými degenerativními změnami v ramenním kloubu (např. artróza) nebo přítomnost zánětu v kloubu.

Konzervativní terapie se na druhou stranu volí v případě částečného natržení šlach rotátorové manžety, ale i u úplných ruptur, pokud nezpůsobují výraznější omezení běžných denních aktivit. Terapie je zaměřena na uvolnění svalů s vysokým napětím a jemnou mobilizaci lopatky. Zařazujeme kyvadlové cviky, cvičení do vzpažení, upažení i rotací s dopomocí druhé ruky nebo cvičení s tyčí. V druhé fázi se soustředíme na správné nastavení lopatky a posílení svalů, které ji stabilizují (dolní část musculus trapezius, musculus serratus anterior, musculus rhomboideus major et minor). 

 

5. Subakromiální bursitida

Subakromiální bursitida je zánět tíhového váčku (burzy), jejíž úkolem je snižovat tření v kloubu a lubrikovat jej. V případě, že se bursa zanítí, dochází ke vzniku bolesti a omezení pohybu ramene.

Příčina

Častým mechanismem vzniku subakromiální bursitidy je pád na rameno nebo paži (např. při lyžování nebo cyklistice). Neobvyklé není také zanícení váčku po dlouhodobé zátěži ramene činností, která zahrnuje zdvihání těžkého břemene nad úroveň hlavy nebo ramen. Rizikovým faktorem vzniku může být také oslabení svalů rotátorové manžety či osteofyty (kloubní výrůstky) na akromionu lopatky.

Projevy

Jelikož se jedná o zánět, nacházíme ze začátku typické příznaky probíhající zánětlivé reakce – otok, zčervenání, zvýšení lokální teploty, bolest a omezení hybnosti kloubu. Pokud zánět přejde do chronické fáze, bývá dominantní pouze bolestivost při snaze o provedení pohybu v rameni, nejvíce pak do předpažení (flexe) a upažení (abdukce).

Terapie

V akutní fázi zánětu je doporučována aplikace kortikoidů společně s lokálním anestetikem. Včasně zvolený obstřik kloubu a relativní klid může zabránit přechodu nemoci do chronického stádia. U chronické formy je tato terapie neúčinná a bývá často i kontraproduktivní. Zde nemá význam kloub imobilizovat, neboť může dojít k atrofii tkáně. Naopak, volíme aktivní přístup – nácvik izolovaného pohybu v daném kloubu a schopnosti kontrakce a relaxace svalů tak, aby i při dlouhodobém pracovním zatížení byla tkáň schopna relaxace. 

 

6. Porucha AC kloubu

Akromio – klavikulární kloub je spojení mezi akromionem (nadpažkem) lopatky a klíční kostí. Nejčastěji se setkáváme s dislokací (vymknutí) nebo artrózou kloubu. 

Příčiny

S dislokací AC kloubu se setkáváme často při pádu na nataženou paži nebo loket, případně při pádu na záda, kdy zapažená paže tlumí náraz. S tímto zraněním se setkáváme často u hráčů hokeje, rugby nebo lyžařů a snowboardistů. A právě prodělaná dislokace kloubu může v pozdějším věku vést k rozvoji artrózy.

Projevy

Při poranění AC kloubu se objevuje bolest na horní části ramene se současným vyzařováním do oblasti za krkem. Pacient si přidržuje poraněnou paži u těla, rameno má tendenci padat do deprese. V případě, že se v kloubu rozvine artróza, postižený pociťuje bolest nejčastěji   při zvedání paže do horizontální polohy nebo při snaze sáhnout si na protilehlé rameno.

Terapie

V závislosti na závažnosti poranění AC kloubu se ortoped rozhodne buď to pro chirurgické řešení, nebo konzervativní terapii formou fyzioterapie. V první fázi konzervativní terapie po úrazu se snažíme o uvolnění ramene, paže, krku a pomocí analytického cvičení postupně rozhýbávat paži v ramenním kloubu do všech omezených směrů. Zatím volíme cviky bez zátěže. V druhé fází je vhodné zapojit stabilizační cvičení, které zlepší pasivní i dynamickou stabilitu ramene. Po odeznění bolesti a obnovení plné hybnosti ramene pracujeme na obnovení svalové síly paže a zapojení horní končetiny do běžných aktivit.

 

7. Spoušťové body

 

Spoušťový bod, tzv. trigger point je funkční změna ve svalu. Tento bod má zvýšenou dráždivost a dokáže vyvolat bolest i v relativně vzdálených oblastech. Bolest se může objevit spontánně nebo při stlačení bodu.

Do přední strany ramene může vyzařovat bolest spoušťového bodu z těchto svalů: musculus infraspinatus, musculus supraspinatus, musculus deltoideus, muscluli scaleni, musculus pectoralis major, musculus biceps brachii a musculus coracobrachialis. Do zadní strany ramene kromě musculus deltoideus, vyzařuje bolest také musculus levator scapulae.

Příčina

Příčina vzniku spoušťového bodu v konkrétním svalu bývá velice individuální. 

Projevy

Trigger point každého svalů má svou specifickou oblast vyzařování bolesti. Pro vyhledání konkrétního svalu, jehož spoušťový bod bolest vyvolává, je vhodné využít tzv. triggerpointové mapy.

Terapie

Pro terapii spoušťových bodů lze využít několika variant. Napětí ve svalu můžeme ovlivnit metodou postizometrické relaxace, někteří fyzioterapeuté využívají metodu suché jehly. Velice jednoduchým a účinným postupem pro odstranění trigger pointu je pressura (aplikace tlaku) do problematického bodu.

 

Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.

 

Zdroje

1. Yamamoto A, Takagishi K, Osawa T, Yanagawa T, Nakajima D, Shitara H, Kobayashi T. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population. J Shoulder Elbow Surg. 2010 Jan;19(1):116-20. doi: 10.1016/j.jse.2009.04.006. PMID: 19540777.
2. Murrell GA, Walton JR. Diagnosis of rotator cuff tears. Lancet. 2001 Mar 10;357(9258):769-70. doi: 10.1016/S0140-6736(00)04161-1. Erratum in: Lancet 2001 May 5;357(9266):1452. PMID: 11253973.
3. Warner JJ, Higgins L, Parsons IM 4th, Dowdy P. Diagnosis and treatment of anterosuperior rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2001 Jan-Feb;10(1):37-46. doi: 10.1067/mse.2001.112022. PMID: 11182734.
4. Blevins FT, Hayes WM, Warren RF. Rotator cuff injury in contact athletes. Am J Sports Med. 1996 May-Jun;24(3):263-7. doi: 10.1177/036354659602400303. PMID: 8734873.
5. Millett PJ, Gobezie R, Boykin RE. Shoulder osteoarthritis: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2008 Sep 1;78(5):605-11. PMID: 18788237.
6. Chillemi, C., & Franceschini, V. (2013). Shoulder osteoarthritis. Arthritis, 2013, 370231. https://doi.org/10.1155/2013/370231
7. Marx RG, McCarty EC, Montemurno TD, Altchek DW, Craig EV, Warren RF. Development of arthrosis following dislocation of the shoulder: a case-control study. J Shoulder Elbow Surg. 2002 Jan-Feb;11(1):1-5. doi: 10.1067/mse.2002.119388. PMID: 11845141.
8. Chan, H., Pua, P. Y., & How, C. H. (2017). Physical therapy in the management of frozen shoulder. Singapore medical journal, 58(12), 685–689. https://doi.org/10.11622/smedj.2017107
9. Dias, R., Cutts, S., & Massoud, S. (2005). Frozen shoulder. BMJ (Clinical research ed.), 331(7530), 1453–1456. https://doi.org/10.1136/bmj.331.7530.1453
10. Kraal, T., Sierevelt, I., van Deurzen, D., van den Bekerom, M. P., & Beimers, L. (2018). Corticosteroid injection alone vs additional physiotherapy treatment in early stage frozen shoulders. World journal of orthopedics, 9(9), 165–172. https://doi.org/10.5312/wjo.v9.i9.165
11. Cho, C. H., Bae, K. C., & Kim, D. H. (2019). Treatment Strategy for Frozen Shoulder. Clinics in orthopedic surgery, 11(3), 249–257. https://doi.org/10.4055/cios.2019.11.3.249
12. Kelly SM, Brittle N, Allen GM. The value of physical tests for subacromial impingement syndrome: a study of diagnostic accuracy. Clin Rehabil. 2010 Feb;24(2):149-58. doi: 10.1177/0269215509346103. PMID: 20103576.
13. Lazaro R. Shoulder impingement syndromes: implications on physical therapy examination and intervention. J Jpn Phys Ther Assoc. 2005;8(1):1-7. doi: 10.1298/jjpta.8.1. PMID: 25792938; PMCID: PMC4316502.
14. Garving, C., Jakob, S., Bauer, I., Nadjar, R., & Brunner, U. H. (2017). Impingement Syndrome of the Shoulder. Deutsches Aerzteblatt Online. doi:10.3238/arztebl.2017.0765
15. Garving C, Jakob S, Bauer I, Nadjar R, Brunner UH. Impingement Syndrome of the Shoulder. Dtsch Arztebl Int. 2017 Nov 10;114(45):765-776. doi: 10.3238/arztebl.2017.0765. PMID: 29202926; PMCID: PMC5729225.
16. Khan Y, Nagy MT, Malal J, Waseem M. The painful shoulder: shoulder impingement syndrome. Open Orthop J. 2013 Sep 6;7:347-51. doi: 10.2174/1874325001307010347. PMID: 24082973; PMCID: PMC3785027.
17. Hébert, L. J., Moffet, H., McFadyen, B. J., & Dionne, C. E. (2002). Scapular behavior in shoulder impingement syndrome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 83(1), 60–69. doi:10.1053/apmr.2002.27471
18. Koester, M. C., George, M. S., & Kuhn, J. E. (2005). Shoulder impingement syndrome. The American Journal of Medicine, 118(5), 452–455. doi:10.1016/j.amjmed.2005.01.040
19. Michener, L. A., McClure, P. W., & Karduna, A. R. (2003). Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial impingement syndrome. Clinical Biomechanics, 18(5), 369–379. doi:10.1016/s0268-0033(03)00047-0
20. Mitchell, Caroline, et al. Shoulder pain: diagnosis and management in primary care. Bmj, 2005, 331.7525: 1124-1128.
21. Awerbuch, M. S. (2008). The clinical utility of ultrasonography for rotator cuff disease, shoulder impingement syndrome and subacromial bursitis. Medical Journal of Australia, 188(1), 50-53.
22. Image by kjpargeter on Freepik