Morbus Perthes – příčiny, příznaky a léčba

Perthesova choroba, jak je zjednodušeně označován Morbus Legg- Calvé – Perthes, bolestivé onemocnění kyčelních kloubů, objevující se u děti ve věku 3-7 let. Příčina vzniku není dodnes zcela jasná. Do ordinace doktora přivádí nemocné nejčastěji napadání na jednu nohu při chůzi, bolest v třísle, která se může šířit až do oblasti stehna a kolene. 

 

Co je to Morbus Perthes a jak vzniká?

Odborná literatura zařazuje Perthesovu chorobu do skupiny aseptických osteochondroz. Zjednodušeně řečeno, jedná se o onemocnění, při kterém dochází ke změně v kostní tkáni, kterou však nezpůsobuje přítomnosti infekčních mikroorganismů.

Během nemoci dochází avaskulární nekroze epifyzy stehenní kosti, tedy znehodnocení kostní tkáně vlivem přerušeného přívodu krve. 

 

Jak jsem již uvedla v úvodu, příčina vzniku nemoci není dodnes zcela jasná a je stále tématem pro diskuze a studie.

Jedna z teorií hovoří o možné spojitosti mezi nemocí a opakovanými mikrotraumaty hlavice stehenní kosti. Tato teorie vzniku je založená na faktu, že velké procento dětí s Morbus Perthes je současně velice aktivních až hyperaktivních.

Dalších z hypotéz považuje za příčinu nemoci poranění cévního zásobení hlavice stehenní kosti, které je zranitelné hlavně v dětském věku.

Abnormální srážlivost krve, stejně tak jako změna ve stavbě cév může vést nekroze epifyzy kosti a také být možnou příčinou Morbus Perthes. 

 

Jak se morbus Perthes projevuje?

Prvotním příznakem, kdy rodiče zbystří, že něco není v pořádku, bývá napadání na jednu nohu. Kulhání a odlehčování nohy je obvyklý jev, který pozorujeme u Morbus Perthes. Až později si začnou stěžovat na bolest v oblasti třísla, která se může šířit až do stehna a kolene. Bolest je často vázána na pohyb, v klidu se bolesti příliš neobjevují.Kromě změny v chůzovém stereotypu a bolesti dochází také k omezení hybnosti v kyčelním kloubu, a to hlavně do unožení (abdukce), vnitřní rotace a často i přednožení (flexe). Současně se může jedna noha jevit jako kratší, z důvodu kontraktury svalů vnitřní strany stehna (adduktorů) a atrofii svalů stabilizující kyčel v bočním směru (musculus gluteus medius). 

 

Koho Morbus Perthes nejčastěji postihuje?

Charakteristickou skupinou pacientů jsou děti, převážně chlapci (v poměru 4:1) ve věku 3-7 let. Často je nemoc pozorována u aktivních dětí, věnující se závodnímu sportu. 

 

Jak se Perthesova choroba diagnostikuje?

Pro potvrzení/vyvrácení diagnózy se v dnešní době využívá zobrazovací vyšetření (rentgenové zobrazení kyčle, ultrasonografie nebo magnetická rezonance) společně s klinickým vyšetřením ortopeda nebo fyzioterapeuta.

Zobrazovací vyšetření nám dokáže zhodnotit změny ve struktuře kostí, zatímco vyšetření fyzioterapeutem odhalí funkční omezení (svalové kontraktury, oslabení svalů..).

 

Rentgenový snímek nám dokáže nejen potvrdit diagnózu, ale současně stanovit stádium vývoje nemoci. V dnešní době se můžeme setkat s klasifikací choroby dle Catteralla, Saltera a Thomsona nebo nejčastěji dle Herringa, která je založena na hodnocení výšce laterálního pilíře epifýzy hlavice stehenní kosti, který se objevuje ve fragmentační fázi nemoci. Toto hodnocení má rozhodně nejlepší prognotickou kvalitu.

 

Vyšetření dále pokračuje v ambulanci fyzioterapeuta, který zhodnoti celkové postavení těla, pohybové stereotypy, jednotlivá zkrácení nebo oslabení svalů.

 

Jaká je léčba morbus Perthes?

Obecným cílem léčby je prevence vzniku a rozvoje deformit hlavice stehenní kosti. Tyto deformity mohou totiž vést k předčasnému rozvoji artrozy kyčelního kloubu. Současně je nutné udržet co nejlepší fyzickou kondici dítěte.

 

Dřívější léčebné postupy byly založené hlavně na uvolnění zátěže na kyčelní kloub a jeho imobilizaci. To zahrnovalo zafixování kyčelního kloubu dlahami, dlouhodobý pobyt na lůžku a pouze omezenou možnost chůze s berlemi. Výzkumy však ukázaly, že tato forma konzervativní péče má negativní vliv na kondici pacienta, u kterého postupem času dochází k rozvoji atrofie svalů, vzniku kontraktur, přírůstku celkové váhy a obecné dekondici pacienta. Proto se v dnešní době od tohoto postupu upouští a je nahrazena aktivním přístupem, který nepřináší tolik negativ.

 

Konzervativní terapie

Nynější přístupy k léčbě morbus Perthes jsou vedeny více aktivněji, i když respektuji zásady odlehčení kloubu. Zahrnují uvolnění svalů s vyšším napětím, aby se zabránilo vzniku kontraktur (převážně skupiny adduktorů – přitahovačů stehna). Zaměřujeme se na pohyblivost kloubů tak, aby nedošlo postupné imobilizaci. K omezení hybnosti dochází hlavně ve směru do unožení (abdukce), vnitřní rotaci a částěčně i přednožení (flexi) v kyčelním kloubu.

S omezením hybností souvisí i oslabení svalů, které mají za úkol pohybovat dolní končetinou právě do těchto směrů. Nejčastěji nacházíme oslabení musculus gluteus medius (středního hýžďového svalu), který má hybnou funkci do unožení, ale také velice důležitý úkol stabilizovat kyčelní kloub v bočním směru při stoji i chůzi. Jeho oslabení se projeví “kachní chůzi” nebo poklesem pánve při stoji na 1DK. Často nacházíme oslabení i dalších svalů dolních končetin, např. musculus iliopsoas (sval bedro-kyčlo-stehenní), který ohýbá nohu v kyčli. Jednotlivá oslabení nebo kontraktury jsou velice individuální, a proto je důležité si pacienta před zahájením terapie pečlivě vyšetřit. K posílení oslabených svalů využíváme celou řadu postupu, od těch jednodušších (izometrická kontrakce, nácvik izolovaného pohybu v kloubu), přes stabilizační cvičení (např. s využitím nestabilních ploch) až postupnému plyometrickému tréninku a zdokonalení jednotlivých pohybových vzorů (odrazy, dopady atd).

V rámci konzervativní terapie je můžeme léčbu potpořit užíváním nesterodních protizánětlivých léků (např. ibuprofen). Léky volíme především v počáteční fázi nemoci, kdy se objevuje zánětlivá reakce. 

 

Operativní řešení

Pokud ortopéd zhodnotí, že akutální stav není vhodný pro konzervativní terapii nebo i po sérii rehabilitací se i nadále stav zhoršuje, je indikováno operativní řešení.

 

Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.

Zdroje

1. Nelitz, M., Lippacher, S., Krauspe, R., & Reichel, H. (2009). Perthes disease: current principles of diagnosis and treatment. Deutsches Arzteblatt international, 106(31-32), 517–523. https://doi.org/10.3238/arztebl.2009.0517
2. Wiig, O., Terjesen, T., & Svenningsen, S. (2008). Prognostic factors and outcome of treatment in perthes’ disease. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume, 90-B(10), 1364–1371. https://doi.org/10.1302/0301-620x.90b10.20649
3. Spinal cord vector created by brgfx – www.freepik.com