Femoroacetabulární impingement (FAI) – příčiny, příznaky a léčba

Bolest ze přední strany kyčelního kloubu je typickým příznakem femoroacetabulárního impingementu. Tento bolestivý stav je úzce spojován s artrózou kyčelního kloubu, neboť právě strukturální změny plynoucí z FAI mohou být jednou z příčin vzniku koxartrózy. V mnoha případech se však dá femoroacetabulární impingement řešit pomocí fyzioterapie a kompenzačního cvičení tak, aby nedocházelo k rozvoji artrózy a pacient zůstal plně aktivní.

 

Co je to femoroacetabulární impingement a jak vzniká?

Femoroacetabulární impingement, laicky označovaný jako kyčelní impingement, je bolestivý syndrom, který vzniká jako následek abnormálního kontaktu mezi hlavicí kosti stehenní (femur) a jamkou, do které hlavice nasedá, tzv. acetabulem. K tomuto kontaktu dochází při pohybu v kyčelním kloubu, především do přednožení (flexe) a rotací.

 

Kyčelní kloub z pohledu kosterní soustavy tvoří hlavice stehenní kosti a jamka kosti kyčelní, odborně nazývaná jako acetabulum. Jamka kosti kyčelní kosti je dále rozšířená o chrupavčitý okraj (labrum acetabuli). V případě, že artikulující plochy (hlavice, jamka nebo dokonce obě části) vykazují určitou abnormalitu, může dojít opakováním rizikového pohybu k poranění chrupavčitého okraje jamky a rozvoji bolesti kyčelního kloubu. V některých případech dochází až natržení labra acetabuli a narušení chrupavky acetabula. Při dlouhodobém působení negativních sil na kloub může dojít až k rozvoji artrózy kyčelního kloubu (koxartrózy). 

 

Jaké jsou příčiny vzniku femoroacetabulárního impingementu?

Dle příčiny rozeznáváme:

• Cam impingement: Vznik tohoto typu je dán abnormálním tvarem hlavice femuru, který nemá svůj typický kulovitý tvar a je asférický. Přečnívající části hlavice se dostávají do kontaktu s okrajem jamky a dávají za vznik bolesti.
• Pincer impingement: V tomto případě je příčinou vzniku jamka kyčelní kosti, která je výrazně hlubší. Při pohybu stehenní kosti opět dochází ke kontaktu kosti s okrajem acetabula a vzniku bolesti.
• “Mixed” impingement: Jedná se o kombinaci obou předchozích typů. Příčinou bolesti je tedy porucha jak na hlavici stehenní kosti, tak na jamce kosti pánevní.

 

Jaké jsou rizikové faktory vzniku femoroacetabulárního impingementu?

Vzhledem k tomu, že dodnes není zcela objasněna patogeneze, tedy z jakého důvodu dochází ke změnám na hlavici nebo jamce, je dobré vnímat rizikové faktory, které mohou vést ke vzniku FAI. Mezi rizikové faktory řadíme:

• nemoci kyčelního kloubu během dětství a dospívání (např. morbus Perthes)
• vysoké pohybové nároky a intenzivní sportovní zatížení během růstu
• korekční operace kyčlí (např. dysplazie)

Ukazuje se, že u sportovců (fotbal, hokej, basketbal, tenis atd…) s vysokou frekvencí a intenzitou tréninků během kostního dozrávání, se objevuje FAI častěji než u nesportujících jedinců.

 

Jaké jsou projevy femoroacetabulárního impingementu?

Typickým projevem FAI je bolest na přední nebo boční straně kyčelního kloubu, která se šíří do třísla, výjimečně i do přední části stehna. Pacienti si dále stěžují na diskomfort v oblasti kyčle spojovaný se ztuhlostí. Bolest obvykle vyvolává pozice nebo pohyb vyžadující přednožení (flexi) a/nebo vnitřní rotaci. Aktivity jako dlouhodobý sed, jízda v autě nebo dřep mohou výrazně zhoršovat potíže. Pokud je přítomné i vnitrokloubní poranění, např. trhlina labra jamky nebo narušení chrupavky, mohou být přítomné příznaky jako pocit “přeskakování” či “loupání” v kyčli. Zhoršena může být i schopnost chůze, pacienti udávají zkrácení kroku, v některých případech i lehce sníženou stabilitu. Časté bývá také snížení rozsahu v kyčelním kloubu (především do flexe a vnitřní rotace) a oslabení svalů, hlavně boční strany stehna – abduktorů, které jsou odpovědné za unožování a udržování stability kyčle (musculus gluteus medius, iliotibiální trakt).

 

Jak se femoroacetabulární impingement diagnostikuje?

Diagnostika FAI začíná v ordinaci ortopeda nebo fyzipterapeuta definováním příznaků. Následuje několik klinických testů, jejichž pozitivita nám může prokázat přítomnost FAI. Základní klinické testy pro femoroacetabulárního impingementu nazýváme FABER a FADIR.

FABER test – Pacient leží na zádech, nevyšetřovaná dolní končetina je natažená. Terapeut uchopí vyšetřovanou dolní končetinu, pokrčí v koleni, vytočí zevně a položí patu vyšetřované nohy na koleno druhé dolní končetiny. Tlakem do pánve zafixuje nevyšetřovanou stranu a zatlačí pokrčené koleno směrem k podložce. Pokud se při tlaku do kolene objeví nebo zhorší bolest v třísle, příčina obtíží může být femoroacetabulární impingement.

FADIR test – Pacient leží na zádech, nevyšetřovaná dolní končetina je natažená. Terapeut uchopí vyšetřovanou dolní končetinu, pokrčí v kyčli a koleni, přinoží ji (jde do addukce v kyčli) a vytočí do vnitřní rotace. Pokud je přítomna bolest v třísle, může poukazovat na natržení labra acetabuli a přítomnost femoroacetabulárního impingementu.

 

Kromě pozitivity těchto dvou testů je prokazatelně zmenšen rozsah pohybu kyčelního kloubu do flexe a vnitřní rotace. Lze najít i zvýšení svalového napětí (tonu), např. v iliotibiálním traktu, musclus iliopsoas nebo musculus piriformis, které však mohou vykazovat i známky oslabení. Změněný může být i stereotyp chůze či běhu, kde lze pozorovat zkrácení kroku na bolestivé straně či mírné napadání. Kvůli oslabení laterálních stabilizátorů kyčle (musculus gluteus medius) je zhoršena stabilita na bolestivé noze, která se projeví např. při Trendelenburgově testu.

Ze zobrazovacích vyšetření se nejčastěji volí rentgenový snímek. Ten dokáže odhalit změny ve struktuře kostí kyčelního kloubu.

 

Jak se femoroacetabulární impingement léčí?

Terapie FAI by měla vždy začínat konzervativní formou, tedy rehabilitací, kompenzačním cvičením, úpravou pohybových vzorů atd. V případě, že tento typ intenzivní terapie nepřináší žádné známky zlepšení ani po několika měsících, je možné začít uvažovat o operativním řešení.

 

Konzervativní terapie

Z výše uvedených informací je zřejmé, že pomocí fyzioterapie a kompenzačního cvičení nelze odstranit příčinu obtíží (změny na hlavici nebo jamce), ale jsme schopni upravit pohybové vzory tak, aby došlo ke snížení až odstranění bolesti a celkovému zlepšení stavu. Terapie je zaměřena na zlepšení rozsahu v kyčelním kloubu cvičením mobility a flexibility, úpravu svalových dysbalancí a bolestivých pohybů. Vzhledem k tomu, že se FAI objevuje častěji u sportujících jedinců, je nutné najít problematický pohyb, který bolest vyvolává a upravit ho do nebolestivé formy. Prospěšné bývá také posílení stability kyčelního kloubu, které můžeme docílit různým typem cvičení (izolovaná aktivace musculus gluteus medius a jeho izometrická kontrakce, cvičení na nestabilních plochách typu balanční úseče nebo Bosu..).

 

Operační řešení

Operace femoroacetabulárního impingementu, jak už jsem zmínila, by měla vždy následovat až po neúspěšné konzervativní terapii a neměla by nikdy být metodou první volby.  V případě, kdy je bolest navázána na zvýšení napětí nebo snížení svalové síly vybraného svalu, operace nevyřeší změnu tohoto napětí. 

Pokud se doktor rozhodne k operaci přistoupit, cílem je úprava deformity na hlavici stehenní kosti, jamce kosti kyčelní nebo obou částech. Výsledkem by měla být korekce kloubu do té podoby, aby se co nejvíce zabránilo vzniku a rozvoji osteoartrózy a snížilo se dráždění v kloubu, které bolest vyvolává.

 

Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.

 

Zdroj

1. Yuan, B.J. and Trousdale, R.T., 2014. Femoroacetabular impingement. The Young Adult Hip in Sport, pp.59-61.
2. Ganz, R., Parvizi, J., Beck, M., Leunig, M., Nötzli, H. and Siebenrock, K.A., 2003. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 417, pp.112-120.
3. Kolář, P. , Máček, M. Základy klinické rehabilitace. 1. vydání. Praha: Galén, 2015. ISBN: 978-80-7492-509-2
4. Yazbek PM, Ovanessian V, Martin RL, Fukuda TY. Nonsurgical treatment of acetabular labrum tears: a case series. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(5):346353.