Nemoci kyčelního kloubu u dětí
Kyčelní klouby jsou velice důležitým kloubním spojením našeho těla. Jejich poranění nebo případná nemoc se může negativně promítnout do celkového vývoje dítěte (nejen motorického). Špatně naučené pohybové vzory, které vznikly na základě bolesti nebo jiného omezení v kyčli, jsou pak v pozdějším věku často viníky např. bolesti beder, kolen atd. Je také nutné mít na paměti, že všechna níže uvedena onemocnění (pokud nejsou v dětském věku řádně řešena), mohou být příčinou předčasného vzniku artrózy kyčelního kloubu. Proto je důležité přistupovat k jejích terapii poctivě a trpělivě.
Vývojová dysplazie kyčelního kloubu (VDK)
Jedná se o jedno z nejčastější onemocnění kyčelního kloubu u dětí. Dříve užívané označení jako vrozená dysplazie kyčlí se dnes již nepoužívá, a to hlavně proto, že k rozvoji poruchy může dojít i po narození dítěte.
Vývojová dysplazie kyčelního kloubu je porucha ve velikosti, tvaru, orientace nebo uspořádání hlavice stehenní kosti, její jamky (acetabula) nebo obou částí kloubu současně. Nevyvinutá, mělká jamka může vést k polohové instabilitě (vyosení), subluxaci (částečnému posunu mimo kloub) až úplné luxaci hlavice stehenní kosti (femuru). U subluxované kyčle je hlavice posunuta z ideální pozice, ale stále je zachován kontakt s částí jamky. Při luxaci (dislokaci) kyčle není zachován žádný kontakt mezi hlavicí a jamkou.
Příčina
Stejně jako u mnoha dalších onemocnění, i u vývojové dysplazie není důvod vzniku zcela jasný. Je však mnoho rizikových faktorů, které se mohou podílet na rozvoji poruchy:
- Genetická predispozice: U 12 – 33 % dětí, u jejichž rodičů nebo sourozenců se projevila vývojová dysplazie kyčelního kloubu, se taktéž objevila VDK.
- Ženské pohlaví: Až 5x vyšší riziko vzniku je u dívek, a to kvůli produkci hormonu estrogenu, který zvyšuje laxicitu vazů v těle
- Uložení dítěte v děloze koncem pánevním: V případě, kdy dítě v děloze setrvávalo koncem pánevním, kolenní klouby byly natažené a svaly zadní strany stehna (hamstringy) byly udržované v konstantním protažení. To mohlo zapříčinit častečnou instabilitu kyčelního kloubu.
- Prvorozené dítě: 2x častěji se také objevuje VDK u prvorozených dětí. Důvodem je pravděpodobně vyšší pevnost děložních a břišních tkání matky.
- Snížené množství plodové vody.
Zajímavý je také fakt, že se vývojová dysplazie objevuje ve většině případů (až 60 %) u levého kyčelního kloubu. To je opět dané uložením dítěte v děloze, kdy se obvykle levá dolní končetina opírá přinožením (addukcí) proti bedro-křížové oblasti matky. Tím je tlačena hlavice mimo osu kloubu.
Příznaky
Po narození miminka vás jako rodiče bude čekat několik návštěv u specialisty, který zhodnotí stav kyčlí (obvykle okolo 3., 6., 9. měsíce a 1,5 roku věku dítěte). Při tomto vyšetření doktor provede několik diagnostických testů a na základě jejich zhodnocení může potvrdit nebo vyvrátit VDK.
Ortolaniho manévr- Doktor citlivě přidržuje nevyšetřovanou nohu a stabilizuje pánev miminka vleže na zádech, zatímco provádí pohyb vyšetřované dolní končetiny do unožení. Pokud je vnímán pocit přeskočení v kyčli, hodnotíme test jako pozitivní a je třeba počítat s rizikem VDK.
Barlowův manévr – Pozice dítěte je stejná jako v předchozím testu. Tentokrát doktor přinoží vyšetřovanou nohu a lehce ji zatlačí směrem k hlavě. Pokud je možné pozorovat změnu postavení v kloubu, opět předpokládáme riziko VDK.
Galeazziho příznak – Miminko leží na zádech, pokrčíme mu nohy v kolenou a pozorujeme rozdílnou výšku kolen, kdy je koleno nemocné dolní končetiny výrazně níže.
Současně je možné pozorovat rozdílné záhyby kůže v oblasti třísel v případě dislokace kyčle. U dětí s dislokovaným kyčelním kloubem se může rozvinout omezení pohybu stehna do unožení (abdukce).
U starších dětí, které jsou schopné již samostatné chůze, je možné pozorovat napadání na postiženou nohu. Stoj na nemocné noze je nestabilní, především kvůli oslabení musculus gluteus medius (středního hýžďového svalu), který je zodpovědný za boční stabilitu kyčle.
Terapie
Cílem terapie je centrovat a udržet centrované postavení hlavice v acetabulu. Čím dříve je léčba zahájena, tím lepších výsledků bývá dosaženo a snižuje se riziko komplikací v pozdějších letech (např. koxartrózy).
Léčba u dětí ve věku 0 – 6 měsíců
Subluxace kloubu se u novorozenců mnohdy může spravit spontánně, bez nutnosti terapie. Při lehce addukčím postavení stehen je možné oblékat tzv. široké balení, kdy dítě zabalíme do 2-3 vrstev plen, tím jsou kyčle nastaveny do mírného unožení (abdukce). V případě, kdy ani po několika týdnech nedojde ke zlepšení stavu, je možné využít tzv. Frejkovu peřinku nebo Pavlikovy třmeny, které již fixují kyčle v abdukčím postavení. Výsledky terapie pomocí Pavlikových třmenů mají z dlouhodobého pohledu vysokou úspěšnost léčby (80 – 95 %). Tyto pomůcky jsou aplikovány nejméně po dobu 6 týdnů.
Léčba u dětí ve věku 6 měsíců – 2 let
V tomto období se pro korekci postavení a zabránění deformace hlavice femuru využívá speciální dlaha, tzv. spica casts. U těžších případů je indikována operace s následnou sádrovou fixací.
Morbus Perthes
Perthesova choroba, jak se zjednodušeně říká Morbus Legg- Calvé – Perthes, je onemocnění kyčelního kloubu, které se objevuje nejčastěji u dětí ve věku 3 – 7 let. Při této nemoci dochází k přerušení přívodu krve do epifýzy (koncové části) stehenní kosti a tím k postupnému rozpadu kostní tkáně.
Příčina
Z jakého důvodu Perthesova nemoc vzniká, není dodnes zcela jasná. Hovoří se o několika teoriích:
- Jedna z nich uvažuje o vlivu opakovaných mikrotraumat hlavice stehenní kosti na přerušení prokrvení. Teze je založená na faktu, že velké procento dětí s Morbus Perthes je současně velice aktivních až hyperaktivních.
- Další možnou příčinou vzniku je poranění cévního zásobení hlavice stehenní kosti, které je zranitelné hlavně v dětském věku.
- V neposlední řadě může stát za vznikem nemoci abnormální srážlivost krve, která stejně tak jako změna ve stavbě cév může vést nekróze epifýzy kosti.
Projevy
Hlavním příznakem Perthesovy choroby je napadání na jednu nohu. Musíme brát v potaz, že se nemoc objevuje hlavně u dětí, které ještě nedokáží zcela přesně popsat své potíže, proto je třeba zpozornit při neobvyklé změně v chůzi nebo běhu. Dítko může začít kulhat a odlehčovat jednu nohu při pohybových aktivitách. Stále méně se zapojuje do sportovních her a je méně aktivní. Děti staršího věku si mohou stěžovat na bolest v oblasti třísla, která se může šířit až do stehna a kolene. Současně pozorujeme omezení hybnosti v kyčelním kloubu, a to hlavně do unožení (abdukce), vnitřní rotace a často i přednožení (flexe).
Terapie
Cílem terapie je kromě úlevy od bolesti a návratu k aktivnímu životu dítěte také hlavně prevence vzniku a rozvoje deformit hlavice stehenní kosti, které by v pozdějším věku mohly vést k předčasnému rozvoji artrózy kyčelního kloubu.
Konzervativní terapie je v současné době vedena více aktivněji, i když respektuje zásady odlehčení kloubu. Pomocí fyzioterapie se snaží o uvolnění svalů s vyšším napětím, aby se zabránilo vzniku kontraktur (převážně skupiny adduktorů – přitahovačů stehna). Dále se zaměřujeme na zlepšení pohyblivosti kloubů hlavně ve směru do unožení (abdukce), vnitřní rotaci a částěčně i přednožení (flexi) v kyčelním kloubu. Snažíme se také posílit oslabené svaly, konkrétně často nacházíme oslabení musculus gluteus medius (středního hýžďového svalu) nebo musculus iliopsoas (sval bedro-kyčlo-stehenní). Oslabení svalu může být u každého dítěte velice individuální, a proto je třeba před zahájením terapie provést diagnostiku pohybového aparátu.
Coxa vara adolescentinum
V cizojazyčné literatuře můžeme nemoc najít také pod názvem epifyseolysis capitis femoris nebo “slipped capital femoral epiphysis”. Jedná se o onemocnění růstové ploténky (epifýzy) v horní části stehenní kosti, kdy hlavice kosti sklouzává dozadu a dolů. Postupně dochází ke změně úhlu krčku stehenní kosti a změnám ve struktuře chrupavky hlavice. Až 4x častěji postihuje nemoc chlapce než dívky v období puberty.
Příčina
Opět se setkáváme s nejasnou příčinou vzniku nemoci. Za viníka je často označován hormonální nepoměr, kdy dochází k vyšší produkci růstového hormonu při stejné nebo snížené produkci pohlavních hormonů. Zatímco růstový hormon (somatotropin, STH) vede k mechanickému oslabení růstové ploténky, gonadotropin (pohlavní hormon) snižuje výšku růstové ploténky a tím stoupá její pevnost. Proto jedním z hlavních rizikových faktorů bývá přítomnost Fröhlichova syndromu, u něhož je snížena tvorba gonadotropinu při zachované produkci somatotropinu. Tento syndrom, který se vyznačuje kombinací obezity a opožděným vývojem sekundárních pohlavních znaků, je přítomný u velkého procenta případů nemocných s coxa vara. Obezita jako taková je dalším rizikovým faktorem vzniku, stejně jako dřívější pád na bok, úraz nebo operace kyčelního kloubu.
Příznaky
Nástup nemoci je pozvolný, postupně dochází k rozvoji bolesti na vnitřní straně stehna a třísla. Bolest se objevuje především při pohybu, během chůze nebo běhu lze pozorovat kulhání a tendenci šetřit bolestivou kyčel. Dolní končetina postupně zaujímá zevně rotační postavení (špičky míří od sebe) a výrazně se omezuje vnitřní rotace v kyčlích. Přítomný bývá tzv. Drehmanův příznak – Vyšetřovaný leží na zádech, poprosíme ho, aby přitáhnul pokrčenou nohu v koleni k břichu. Pokud koleno míří směrem k rameni (je vytočené zevně), můžeme předpokládat vyšší riziko coxa vara.
Terapie
Coxa vara adolescentinum je obvykle indikována k operačnímu zákroku. Prognoza po provedení korekce postavení kyčelního kloubu bývá velice příznivá a potíže se minimalizují. Důležitá je následná pooperační rehabilitace, která je zaměřena na obnovu hybnosti v kloubu (hlavně do vnitřní rotace a unožení). Dále je vhodné posilovat svaly stabilizující kyčelní kloub, ideální bývá nácvik stoje na jedné noze, cvičení na nestabilní ploše (čočka, Bosu), nácvik výpadu, v pozdější fázi např. nácvik výskoku a dopadu.
Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.
Zdroj
Kolář, P. , Máček, M. Základy klinické rehabilitace. 1. vydání. Praha: Galén, 2015. ISBN: 978-80-7492-509-2- Murray, A.W. and Wilson, N.I.L., 2008. Changing incidence of slipped capital femoral epiphysis: a relationship with obesity?. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 90(1), pp.92-94.
- Leunig, M., Casillas, M.M., Hamlet, M., Hersche, O., Nötzli, H., Slongo, T. and Ganz, R., 2000. Slipped capital femoral epiphysis: early mechanical damage to the acetabular cartilage by a prominent femoral metaphysis. Acta Orthopaedica Scandinavica, 71(4), pp.370-375.
- Noordin, S., Umer, M., Hafeez, K. and Nawaz, H., 2010. Developmental dysplasia of the hip. Orthopedic reviews, 2(2).
- Kotlarsky, P., Haber, R., Bialik, V. and Eidelman, M., 2015. Developmental dysplasia of the hip: What has changed in the last 20 years?. World journal of orthopedics, 6(11), p.886.
- Storer, S.K. and Skaggs, D.L., 2006. Developmental dysplasia of the hip. American Family Physician, 74(8), pp.1310-1316.
- Nelitz, M., Lippacher, S., Krauspe, R., & Reichel, H. (2009). Perthes disease: current principles of diagnosis and treatment. Deutsches Arzteblatt international, 106(31-32), 517–523. Wiig, O., Terjesen, T., & Svenningsen, S. (2008). Prognostic factors and outcome of treatment in perthes’ disease. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume, 90-B(10), 1364–1371.
- Image by bristekjegor on Freepik
