Závrať typu benigní paroxysmální polohové vertigo (BPPV) – příznaky, příčiny a léčba

BPPV je nejčastější typ závratě, vzniká při změně polohy hlavy, například při převalování se v posteli, záklonu hlavy, zvedání se z předklonu. Závrať vzniká náhle po vykonaném pohybu a trvá řádově desítky sekund až minuty. Při intenzivnějších projevech se dostavuje nauzea (pocit nevolnosti), které může vyvrcholit zvracením. BPPV je porucha rovnovážného ústrojí, která má naštěstí relativně jednoduché řešení, avšak je zde stále vysoké procento případů, kdy jsou obtíže mylně přisuzovány poruchám krční páteře.

Co je to BPPV a jak vzniká?

Jak bylo výše zmíněno, BPPV je porucha rovnovážného ústrojí, které se skládá z 3 polokruhovitých kanálků a 2 otolitových váčků. Systém otolitových váčků udává mozku informace o tom, ve které pozici se hlava nachází vůči gravitaci, a s jakým zrychlením se hlava pohybuje. Uvnitř se nachází krystalky uhličitanu vápenatého (otokonie), které dráždí vláskové buňky otolitových váčků svojí gravitací a tím vzniká informace o poloze hlavy a jejím lineárním zrychlení. Polokruhovíté kanálky jsou vyplněny endolymfou, což je tekutina, která při rotačním pohybu hlavy přenáší tlak na vláskové buňky a tím informuje o zrychlení rotačním.

Při BPPV se otokonie uvolní a dostávají se do endolymfy polokruhovitých kanálků. Zde při rychlém pohybu hlavy dráždí vláskové buňky a tím vyvolávají rotační vertigo. Otokonie mohou být v polokruhovitých kanálcích volně v endolymfě, což se nazývá kanalolithiáza. V druhém případě se otokonie přichytí na kupulu polokruhovitých kanálků, kde se jedná o kupulolithiázu.

Vznik je většině případů idopatický, tedy vzniklý bez zjevné příčiny a to až v 70% případů. V těchto případech se jedná o BPPV primární. Sekundární vzniká po traumatech hlavy, zánětech středního ucha, vestibulární neuritis nebo Meniérově chorobě.

Jaké jsou projevy BPPV?

Hlavním projevem je závrať při změně polohy hlavy. Při BPPV většinou pociťujeme závrať při převalování v posteli, vstávání z posteli, pří záklonu, když se kouká do vyšší poličky, nebo v předklonu, když si zavazuje boty. Dalšími doprovázejícími příznaky můžou být nevolnost (až zvracení) nebo ztráta rovnováhy. Příznaky trvají maximálně okolo 1 minuty od změny polohy hlavy, někdy s lehce opožděným nástupem (většinou do 10 vteřin).

Jaké jsou typy BPPV?

Porucha zadního kanálku

Nejčastěji bývá postižený zádní kanálek. Typicky se objevuje při ulehnutí na bok postižené strany a většinou odezní do 60 sekund, pacient má tedy obtíže nejčastěji v posteli, kde ho závrať může i probudit. Během dne se může objevit při rotaci hlavy v předklonu nebo záklonu.

Při závrati se objevuje nystagmus, což je kmitavý pohyb očí, který má při postižení každého kanálku jiné vlastnosti. Pro zadní kanálek se nystagmus objevuje do zhruba 10 sekund po změně polohy a bije směrem k postiženému uchu.  Podle směru pohledu očí pacienta může mít i tzv. upbeat komponentu, kdy je směr nystagmu i k čelu. Další charakteristikou nystagmu tohoto kanálku je průběh crescendo-decrescendo, což je postupná nárůst intenzity do maxima a následné odeznívání.

Porucha laterálního kanálku

Tento typ se projevuje při přetočení na oba boky, kdy přetočení na postiženou stranu obvykle vyvolává silnější reakci. Nystagmus zde nastává většinou bez latence a má delší trvání, než je tomu u kanálku zadního. Většinou okolo 1 minuty. Nystagmus je zde jen do horizontálního směru (směrem ke stropu nebo směrem k zemi). Tento typ se se nachází zhruba v 10-12% případů.

Porucha předního kanálku

Nejvzácnější typ objevující se okolo 2-3% případů. Vzniká přechodně po polohovacích manévrech zadního kanálku a spontánně se sám upravuje.

Jak se diagnostikují závratě?

Diagnostika se provádí na základě charakteristik závratí a pomocí diagnostických manévrů.

BPPV patří mezi vertiga polohovací, což znamená, že je vázáno na změnu polohy hlavy vůči gravitaci a odeznívá do krátké doby po změně polohy.  Naproti tomu vertigo polohové je vázáno na jednu konkrétní polohu hlavy.  Když se pacient do této polohy dostane, závrať neodezní a často dochází k nevolnosti až zvracení. Polohové vertigo bývá většinou původu nervového.

Diagnostické manévry

Dix-Hallpike test

Používá se pro lézi zadního polokruhovitého kanálku.

Pacient sedí na lehátku hlavu otočenou o 45° na stranu předpokládané léze. Terapeut uchopí pacienta za šíji a rychle ho položí na záda. Důležité je, aby pacient měl otevřené oči, abychom mohli hodnotit nystagmus.

Test je pozitivní, když vyvolává pacientovi závrať (ta do 60 sekund vymizí), a když je přítomen nystagmus bijící směrem k postiženému uchu. Tento pohyb očí má tendenci postupně sílit a následně vymizet. Při pochybnostech můžeme test opakovat.  Pokud se jedná o BPPV, obtíže se s dalším opakováním zmírňují.

Supine Head Roll test

Používá se pro lézi laterálního polokruhovitého kanálku.

Pacient leží na zádech, vyšetřující rychle přetočí hlavu na bok.

Test je pozitivní, když vyvolává závrať a to na obě strany (na straně léze silnější reakce). Nystagmus je zde horizontální bijící směrem ke stropu nebo k zemi.

Jaká je léčba BPPV?

BPPV se léčí polohovacími manévry. Tyto manévry vrátí uvolněné krystalky otokonií z oblasti kanálků do oblasti utrikulu. Manévry se dají při správném zaučení využívat i jako cviky na domácí terapii. Na doma se pro relativně snadné provedení využívají hlavně Epleyho manévr a BBQ roll.

Jak řešíme BPPV u nás?

Epleyho manévr

Tento manévr se používá při postižení zadního polokruhovitého kanálku. Pacient sedí na lehátku s nataženými dolními končetinami před sebe a hlavou otočenou o 45° k postižené straně. Poté se za pomoci terapeuta nebo sám dostane do polohy na zádech s hlavou přes okraj lehátka a 2 minuty je ponechán v této poloze. Poté přetočí hlavu pacienta o 90° na opačnou stranu. Nakonec se pacient pomalu (s hlavou otočenou o 45° čelem k nepostižené straně) napřímí a v této pozici setrvá další 2 minuty.

Sémontův manévr

Tento manévr se používá při postižení zadního polokruhovitého kanálku. Pacient sedí na lehátku s hlavou otočenou o 30° směrem ke zdravé straně. Při zachování pozice hlavy je rychle položen na postižený bok (pohled směrem šikmo ke stropu). V této poloze vydrží 30 sekund a poté se přes sed dostane na druhý bok, při zachování pozice hlavy (pohled směřuje šikmo k lehátku), kde vydrží 1 minutu.

BBQ roll

Tento manévr se používá při postižení laterálního polokruhovitého kanálku. Pacient leží v poloze na postiženém boku, zde setrvává 1 minutu.  Poté se přetočí do polohy na zádech s obličejem směřujícím ke stropu a opět sečká 1 minutu. Následuje otočka na nepostižený bok, kde setrváme 1 minut. Končí se v poloze na břiše, kde se pacient podpírá lokty a obličej směřuje směrem k zemi (opět po dobu 1 minuty).

Jakou má BPPV prognózu?

Většina BPPV se uzdraví v rámci týdne (pro přední a laterální kanálek), případně do měsíce spontánně (pro kanálek zadní). Případy kdy závratě přetrvávají i několik let však nejsou vzácností. Po správně zvolených a provedených polohovacích manévrech odeznívá 90%. Nejmenší úspěšnost polohovacích manévrů je u BPPV traumatického původy, kdy je vyléčeno pouze 75% případů do 4 opakování. Postižení zadního kanálku má tendenci recidivovat, nejčastěji v prvním roce od započetí léčby.

 

Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.

 

 

Zdroj

1. 1. Lee SH, Kim JS.   Benign Paroxysmal Positional Vertigo.   J Clin Neurol. 2010 Jun;6(2):51-63.   https://doi.org/10.3988/jcn.2010.6.2.51
   2. Califano L, Salafia F, Mazzone S, Melillo MG, Califano M. Anterior canal BPPV and apogeotropic posterior canal BPPV: two rare forms of vertical canalolithiasis. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2014 Jun;34(3):189-97. PMID: 24882928; PMCID: PMC4035840.
   3. Martens, C., Goplen, F.K., Aasen, T. et al. Dizziness handicap and clinical characteristics of posterior and lateral canal BPPV. Eur Arch Otorhinolaryngol 276, 2181–2189 (2019). https://doi.org/10.1007/s00405-019-05459-9
   4. Vyhnálek, M., Brzezny, R., & Jeřábek, J. (2007). Benigní paroxysmální polohové vertigo – nejčastější závratě v lékařské ordinaci. Neurol. Praxi, 8(6), 348-350.
   5. Čakrt, O., & Jeřábek, J. (2017). Vestibulární rehabilitace. Neurol. praxi, 18(3), 170-173. doi: 10.36290/neu.2017.081.