Nejčastější zranění horních končetin u tenistů

V současné době je tenis založen na velice rychlých a silově hraných úderech, které vyvíjí výrazné napětí na jednotlivé struktury těla (klouby, šlachy, svaly). Působením opakovaného stresového zatížení může dojít až mikrotraumatizaci tkání a vzniku zranění z přetížení, tzv. overuse injury. To je do jisté míry dáno také tím, že se hra v posledních letech výrazně zrychlila díky novým technologiím raket. Také změna herního stylu, kdy se opouští od hry servis-volej a spíše se hrají dlouhé náročné výměny od základní čáry, má za následek výraznější zatěžování horní končetiny. Kromě výše zmíněných zranění z přetížení dochází k akutním zraněním. Ty se však objevují méně častěji než u dolních končetin.

Vyšší procento případů úrazů je u žen než u mužů. Co se týče grandslamových turnajů, nejvíce případů akutních poranění byl zaznamenán na US Open, naopak nejvíce případů chronických poranění jsou zaznamenány na Wimbledonu. U mužů se setkáváme častěji s vnitřním impingementem ramene, SLAP léze, tendinopatie v oblasti lokte nebo tendinopatie musculus extensor carpi ulnaris, naopak u žen se více objevuje tendinopatie v oblasti ramene.

 

Rameno

Zadní nestabilita ramenního kloubu

O tomto typu nestability se zmiňují studie velice sporadicky, a to především kvůli omezeným znalostem. Avšak velice často se s ní setkáváme u overhead sportu, kam řadíme i tenis. 

Statická stabilita glenohumerálního kloubu je zajišťována částečně anatomickým tvarem hlavice a jamky, která je však podstatně mělčí než u kyčelního kloubu. Dále se stabilizace účastní kloubní pouzdro a zpevňující vazy. Stabilitu proti zadnímu translačnímu pohybu pak zajišťují musculus subscapularis s musculus infraspinatus a musculus teres minor, které se zapojují v extrémním rozsahu pohybu. Pokud jsou tyto svaly oslabeny, riziko vzniku zadní nestability ramene se zvyšuje. Avšak za hlavního viníka této instability považujeme nedostatečnou pevnost kloubního pouzdra, což sekundárně vede k hyperlaxicitě kloubu. V některých studiích je naznačena souvislost mezi přítomností zadní nestability ramene a oslabením laterálních fixátorů kyčle, hlubokého stabilizačního systému trupu a stabilizátorů lopatky. Jedna vybraná studie uvádí, že nedostatečné pokrčení kolen během servisu vede k výrazně většímu zatížení ramene a lokte než u hráčů, kteří při podání adekvátně pokrčují kolena.

 

Zadní nestabilita ramene vzniká nejspíše vlivem opakovaných mikrotraumat kapsulo-labrálního komplexu. K této mikrotraumatizaci dochází při opakovaném hraní úderu za hlavou (servis, smeč), především při tzv. kick servisu, při kterém je zátěž vedena přes zadní horní část labra a rotátorovou manžetu.

 

Zadní nestabilita se nejčastěji projevuje subluxací, tedy jakýmsi neúplným vykloubením. Mikrotraumata zadního pouzdra mohou dovolit pohyb hlavice humeru vlivem oslabeného zadního dolního glenohumerálního vazu. Hráč si obvykle stěžuje na bolest ramene obecně nebo v přední části. Bolest se může zvětšovat v určitých pozicích a pohybech paže, např. připažení přes tělo, servisu nebo smeči. Při těchto úderech lze cítit také výrazné snížení razance. Pociťovat také může slabost svalu v zadní části a oblasti úponu rotátorové manžety, vyjímečně i brnění či necitlivost paže. Příznaky se zhoršují v pozici předpažení (flexi) 90, upažení (abdukci) a vnitřní rotaci.

 

Patologie ramenního kloubu (zranění rotátorové manžety, impingement syndrom, SLAP léze)

Tenisové podání vytváří velké silové zatížení a pohyb v extrémním rozsahu pohybu, které nadměrně zatěžuje rameno, především při začátku akcelerace ruky že zapažení. Tato pozice je považována jako nejvíce riziková pro rameno tenisty, obzvláště při tzv. kick servisu, který generuje největší silové zatížení. Jako důsledek opakování tohoto pohybu mohou být změny v mechanice ramene, konkrétně omezení vnitřní rotace, celkového rozsahu pohybu v rameni a zvýšení zevní rotace. U mnoha hráčů se zraněním ramene bylo zjištěno, že vykazují omezení rozsahu pohybu, především do vnitřní rotace a oslabení vnitřních i zevních rotátorů paže. Svalová síla zevních rotátorů paže je velice důležitá pro zpomalení (deceleraci) pohybu po odehrání servisu a stabilizaci ramene. Změna napětí měkkých tkání může ovlivnit postavení lopatky a pažní kosti, změnit kinetiku pohybu v kloubu a přispět ke vzniku zranění ramene, např. impingement syndromu, poranění rotátorové manžety nebo SLAP lézi. Jen v krátkosti si definujeme jednotlivá zranění, jelikož jejich příznaky i terapie jsou velice podobné.

 

Poranění rotátorové manžety

Jako rotátorovou manžetu označujeme skupinu svalů a jejich šlach, které obepínají ramenní kloub a zajišťují rotační pohyby. Mezi tyto svaly řadíme musculus supraspinatus, musculus infraspinatus, musculus subscapularis a musculus teres minor. Nejčastějším dochází k natržení (ruptuře) rotátorové manžety.

 

SLAP léze 

Jde o odtržení labrum glenoidale, což je chrupavčitý lem okolo jamky ramenního kloubu.

 

Impingement syndrom ramene

Impingement je velice špatně definovatelné zranění, jehož příčině se stále diskutuje. Jedná se o jakési bolestivé zranění v subakromiálním prostoru, za jehož příčinu bývá označováno nepřímé zatěžování měkkých tkání rotátorové manžety.

 

Hráči si stěžují na bolest v zadní části ramene, především během akcelerace při servisu, avšak bolest se může objevit i v přední části ramene. Nezřídka je bolest doprovázena „loupáním“ nebo  „praskáním“ v kloubu či pocitem nestability. Bolest ramene se zhoršuje při podání nebo smeči. 

 

Loket

Bolest šlach boční části lokte (lateral elbow tendinopathy – LET)

Zranění šlach je stále jedno z nejčastějších typu „zranění z přetížení“ u elitních tenistů. Určitě jste se mohli setkat s pojmem „tenisový loket„, odborně nazýváno jako laterální epikondylitida. Touto diagnózou označujeme zánět šlach extenzorů (natahovačů) zápěstí, které se upínají u zevní strany lokte a účastní se stabilizace zápěstí během úderů. Mnohdy je bolest na zevní straně lokte mylně přičítána právě tenisovému lokti, přestože oblast nevykazuje známky zánětu. Pravou příčinou mohou být mikrotramata šlachy vzniklé z nadměrného přetěžování, které vedou k rozvoji tendinopatie (bolesti šlach) extenzorů. Za rizikové faktory, které se mohou podílet na mikrotraumatizaci šlach, považujeme náhlé navýšení intenzity nebo trvání tréninku, nedostatečnou regeneraci během zápasové sezóny, změnu váhy nebo velikosti rukojeti rakety či špatnou techniku úderu. K nadměrnému zatěžování šlach extenzorů při snaze odehrát míč v momentě, kdy před úderem máme stále „otevřenou raketu“ nebo při úderu dolní části výpletu. U tenistu s jednoručným bekhendem se tendinopatie objevuje častěji, jelikož u obouručného úderu absorbuje nedominantní ruka část vibrací přenesených z rakety.

 

Tendinopatie extenzorů se obvykle projevuje bolestí na zevní části lokte, která se může šířit i na předloktí. Objevuje se při odehrání úderu nebo intenzivním držení rakety. V některých případech si hráči stěžují na snížení síly při úchopu rakety.

 

Bolest šlach vnitřní strany lokte (medial elbow tendinopathy – MET)

Flexory (ohybače) zápěstí ve spolupráci s extenzory starají o stabilitu zápěstí během úderu a nastavení správného sklonu rakety. I u těchto svalů se můžeme setkat se zánětem šlach (mediální epikondylitida), laicky oštěpařským nebo golfovým loktem, avšak častěji za bolestí na vnitřní straně lokte může mikrotraumatizaci šlachy a vzniklá tendinopatie. MET se objevuje u tenistu o třetinu méně častěji než v případě LET. 

 

Příznaky tendinopatie flexorů jsou bolest na vnitřní straně lokte, která se může šířit do oblasti předloktí. Bolest se obvykle zvětšuje při akcelerační fázi servisu nebo po odehrání forhendu, kdy se zápěstí začíná ohýbat. I zde může docházet ke snížení síly úchopu.

 

Poranění mediálního kolaterální vazu lokte

U hráčů s bolestí na vnitřní straně lokte, musíme vzít v úvahu také poranění mediálního kolaterálního vazu. Tento vaz je vystavován velkému valgotickému napětí, obzvláště během fáze úderu servisu. Bylo zjištěno, že zvýšení napětí na tento vaz lokte je částečně ovlivněno omezenou vnitřní rotací v rameni a protrakcí lopatky. Ke zranění vazu dochází nejčastěji opakovaným nadměrným zatěžováním, jen ojediněle dojde k akutnímu poranění. V ten moment obvykle hráč může slyšet „lupnutí“, se současnou ostrou bolestí na vnitřní straně lokte (např. při udeření servisu). Jak už jsme však uvedli, ve vyšším procentu případu se bolest objevuje dlouhodobě a postupně se stává intenzivnější. Intenzivnější je během servisu a mnohdy ovlivňuje razanci úderu – hráč nedokáže udeřit tak silně a dynamický, neboť ho bolest zpomalí. Další záludností zranění mediálního kolaterálního vazu je možný rozvoj nestability lokte, která ve svém důsledku může negativně ovlivnit, jak efektivní (rychlý a razantní) bude úder.

 

Únavová zlomenina dolní části pažní kosti

Tato zlomenina vzniká na podkladě mikrotraumat pažní kosti, takže má plíživý nástup. Hráči si postupem času začínají stěžovat na bolest okolo lokte, obzvlášť při servisu. Bolest přetrvává i po zápase se současným pocitem únavy paže a vysokou citlivostí na dotyk v dolní části paže. Vznik stresové zlomeniny je relativně ojedinělý, avšak zajímavostí je, že se objevuje až 2,5x častěji na  Australian Open než na ostatních grandslamových turnajích (můžeme tedy uvažovat o souvislosti s povrchem nebo podnebím).

 

Zápěstí a ruka

Zranění zápěstí se u tenistu objevuje zhruba ve 29-43 % všech zranění horní končetiny, kdy u žen je procento vyšší než u mužů. Jelikož se tenis stále zrychluje a je založen na silových úderech, postavení zápěstí při úderu hraje velice důležitou roli při generování vyšší rychlosti hlavy rakety, obzvláště při topspin forhendu. Pro zrychlení hry má klíčovou roli tedy úchop rakety. Avšak dle studí je určitá spojitost mezi hrou se západním a semizápadním držením rakety a zraněním zápěstí.

Držení rakety také může předurčovat, ve které oblasti zápěstí se bolest projeví. Západní a semizápadní držení jsou spojovány s bolestí na malíčkové straně zápěstí. A to kvůli postavení zápěsti (extenze, zaúhlení k malíku a supinace) během úderu. Bolest na malíkové straně je častější a může být způsobena tendinopatií svalu extensor carpi ulnaris, subluxací šlachy extensoru nebo zraněním ulnárního kolaterálního vazu. Východní držení na druhou stranu může stát za vznikem bolestí na palcové straně zápěstí.

Zranění zápěstí jsou obvykle zraněním z přetížení, které může představovat opakované narážení hypothenaru do rukojeti rakety (tak vzniká únavová zlomenina hákovité časti os hamatum) nebo náhlý rychlý pohyb že že supinačního postavení do pronačního (tím jsou vyvíjené stresové síly na sval extensor carpi ulnaris). Dokonce i akutní traumatická poranění zápěstí, jako je akutní ruptura extensor carpi ulnaris nebo subluxace jeho šlachy, mohou být potenciálně způsobena chronickým opakovaným mikrotraumatem.

 

Tendinopatie svalu extensor carpi ulnaris

Nejčastěji se objevujícím zraněním zápěstí u tenistu je tendinopatie (bolest šlachy) extensor carpi ulnaris, tedy svalu na hřbetní straně předloktí, který ohýbá zápěstí vzhůru. Bolest má obvykle pozvolný nástup, objevuje se při rozcvičce a zhoršuje se v průběhu hry. Hráč si stěžuje na bolestivé obtíže na malíkové straně zápěstí, hůř se mu může držet raketa, bolest ho limituje při úderech tak, že není schopen udeřit míč adekvátní silou.

 

Instabilita extensor carpi ulnaris

Toto poranění bývá často spojováno s hraním bekhendu obouruč, pokud držíme zápěstí horní ruky co nejblíže hlavy rakety. Zranění vzniká kvůli natržení obalu šlachy extenzoru. Intenzivní bolest při supinaci (přetáčení předloktí dlaní vzhůru) je nejtypičtějším příznakem, někdy se objevuje otok okolo zápěstí. Na instabilitu může upozornit také pocit „loupání“ nebo „přeskakování“ v zápěstí, které v některých případech bývá doprovázeno subluxací (vyskočením) šlachy z jeho přirozeného umístění (v momentě kontrakce extensoru). 

 

Zranění ulnárního kolaterálního vazu zápěstí

Zatímco za bolestí na malíkové straně u dominantní ruky (té co drží raketu) obvykle stojí poranění extensor carpi ulnaris, u nedominantní ruky je bolest obvykle způsobena zraněním ulnárního kolaterálního vazu. Za příčinu vzniku bolesti považujeme kompresní sílu, která vzniká při vychýlení zápěstí na malíkovou stranu během přípravné fáze bekhendu obouruč. Tato síla je následně rychle střídána trakční silou v momentě, kdy se zápěstí rychle pohybuje do vychýlení k palcové straně.

 

Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.

 

Zdroj

1. Shannon, Nicholas DC, PGDipSEM; Cable, Brian MD; Wood, Timothy MD, ChB, BSc(Hons), FACSEP; Kelly, John IV MD. Common and Less Well-known Upper-limb Injuries in Elite Tennis Players. Current Sports Medicine Reports 19(10):p 414-421, October 2020. | DOI: 10.1249/JSR.0000000000000760

2. Gil JA, Kakar S. Hand and Wrist Injuries in Tennis Players. Curr Rev Musculoskelet Med. 2019 Jun;12(2):87-97. doi: 10.1007/s12178-019-09550-w. PMID: 31030388; PMCID: PMC6542888.

3. Pluim, B. M., et al. “A one‐season prospective study of injuries and illness in elite junior tennis.” Scandinavian journal of medicine & science in sports 26.5 (2016): 564-571.

4. Image by stockking on Freepik