Vymknutí kotníku – příznaky, první pomoc a léčba
Vymknutí kotníku, mnohdy nazýváno také jako výron kotníku nebo podvrtnutý kotník, je jedno z nejčastějších úrazových zranění u závodních, ale i rekreačních sportovců. Vyšší riziko vymknutí kotníku je u hypermobilních jedinců nebo u lidí, kteří již výron kotníku zažili. Opakující se vymknutí může vést až k tzv. chronické instabilitě kotníku. Tato instabilita pak nejen omezuje sportovní výkon, ale současně může zapříčinit degeneraci kloubu a zvýšit tím riziko vzniku artrózy. Abychom zabránili rozvoji chronické instability je třeba podpořit zhojení vazu a posílit stabilitu hlezenního kloubu tak, abychom předcházeli vzniku opětovného úrazu.
Co je to vymknutí kotníku a jak vzniká?
Vymknutí kotníku (angl. ankle sprain) je úrazové poranění vazů v oblasti kotníku. Vzhledem k závažnosti poranění může být vaz pouze “natažený” (tzv. distenze), v horším případě dochází k jeho částečnému nebo celkovému přetržení. K poranění vazů dochází obvykle na zevní straně nohy inverzním mechanismem, méně obvyklé je pak zranění na vnitřní straně nohy. Při výronu kotníku bývá nejčastěji postiženo ligamentum talofibulare anterius, v některých případech současně s ligamentum calcaneofibulare.
Ke zranění dochází obvykle kvůli špatnému nášlapu na zevní hranu nohy. Tím se noha dostává do inverzního postavení (stáčí se palcem vzhůru) a vnější strana nohy je násilně natažena. Následkem toho je vaz “natažen” nad snesitelnou míru. Naopak, při dopadu na vnitřní stranu nohy dochází ke vtočení palce směrem dolů a noha se dostává do everzního postavení. Tímto mechanismem bývá poraněno ligamentum tibiotalare posterius a ligamentum tibiocalcaneale.
Jaké jsou příznaky vymknutí kotníku?
Distorze hlezna je obvykle dobře poznatelná. Ihned po pohybu, kdy dojde k nestabilnímu nášlapu nohy, se objevuje prudká, ostrá bolest na zevní nebo vnitřní straně nohy. V některých případech je možné pokračovat v chůzi/běhu, ale často dochází ke znemožnění dalšího pohybu. Po chvilce se objevuje otok a zarudnutí v oblasti hlezna, zvyšuje se teplota v místě otoku a výrazné omezení pohybu hlezna. Bolest se zvýrazní při došlapu na poraněnou nohu. Během několika dní až týdnů se teplota v místě poranění sníží, zarudnutí vymizí a v místě otoku se může objevit hematom – modřina. S postupným hojením tkáně se snižuje bolest, otok a opět se zvyšuje rozsah pohybu v kloubu.
Důležité je, aby došlo ke kvalitnímu zhojení tkáně. Neideální zhojení totiž může vést ke vzniku tzv. chronické instability. Ta se projevuje pocitem opakovaného “podvrtnutí”, zhoršena bývá stabilita kloubu, především při chůzi v náročnějším terénu.
Jaká je riziková skupina pro vymknutí kotníku?
Vymknutí kotníku se objevuje častěji u lidí s vyšší laxicitou vaziva. U těchto lidí nejsou vazy držící stabilitu hlezenního kloubu tak pevné, a proto jsou náchylnější ke zranění. Další rizikovou skupinou jsou lidé, kteří již v minulosti prodělali úraz hlezna. V neposlední řadě, pravděpodobnost vymknutí kotníku zvyšuje nedostatečná síla svalů stabilizujících hlezenní kloub. Tedy vyšší riziko je u neaktivních lidí, kteří se například bez dostatečného tréninku rozhodnou pro náročnou vysokohorskou túru nebo se zraní při sportu (fotbal, florbal, tenis).
Jak se distorze hlezna diagnostikuje?
Jelikož se jedná o akutní poranění, obvykle první kroky vedou na ortopedickou pohotovost. Zde je standardně provedeno rentgenové zobrazení nohy. To vyloučí poranění kostí a kloubů. Současně doktor provede klinické testy, které mohou poukázat na poranění vazu:
- Přední zásuvkový test (pro zjištění stavu ligamentum talofibulare anterius): Pacient leží na zádech, vyšetřovanou nohu má mimo lehátko. Uchopíme nohu nad kotníkem a druhou rukou patu. Provádíme pohyb paty směrem vzhůru. Poranění vazu může signalizovat výraznější pohyb paty oproti druhé straně nebo případná bolest.
- Talar tilt test (pro testování zranění ligamentum calcaneofibulare a ligamentum talofibulare anterius): Pacient leží na zádech, vyšetřovanou nohu má mimo lehátko. Stabilizujeme nohu nad kotníkem a druhou rukou držíme přednoží. Následně provádíme pohyb nohy do inverze (stáčíme nohu za palcem nahoru). Pokud je rozsah pohybu větší ve srovnání s druhou nohou, můžeme předpokládat poranění těchto vazů.
V případě, že přicházíte po odeznění akutní fáze vymknutí kotníku do ambulance fyzioterapeuta, obvykle bývá dále zjišťován rozsah aktivního i pasivního pohybu v hleznu, přítomnost otoku a změn měkkých tkání, zkrácení či oslabení svalů v oblasti bérce, stereotyp chůze atd. Tyto informace následně pomohou k zacílení terapie pro kvalitní rekonvalescenci.
Jak se vymknutí kotníku léčí?
Hojení vazů a celková rehabilitace vymknutí kotníku probíhá v několika fázích.
1 . fáze – poúrazová
Tato fáze nastává od okamžiku úrazu a je pro ni typický rozvoj zánětlivé reakce. Zánět je odpovědí organismu těla na vzniklý úraz a slouží k hojení tkáně. Imunitní buňky jsou kumulovány do místa poranění, kde probíhá zánětlivá reakce. Ta se projeví otokem, zvýšením místní teploty, zčervenáním kůže a vyšší bolestivostí. Současně dochází ke zhoršení prokrvení kvůli otoku, omezení odvodu odpadních látek lymfatickým systémem a hromadění lymfy.
Dřívější rehabilitační proces v této fázi zahrnoval mimo jiné i aplikaci ledu a protizánětlivých léků. V dnešní době je již využívaný nový koncept, který aplikaci ledu a protizánětlivých léků nepodporuje a to z toho důvodu, že potlačují zánětlivou reakci, která je však potřebná k procesu hojení.
Aktuální schéma léčby je ve zkratkách označováno jako PEACE + LOVE
P – protection: vyvarovat se pohybům a aktivitám, které by mohly zhoršovat bolest během prvních 3 – 6 dnech po úraze
E – elevation: pokládat poraněnou část těla do vyvýšených pozic nad úroveň srdce
A – avoid anti- inflamatories: vyhýbat se ledování a užívání protizánětlivým lékům
C – compresion: vhodná je komprese poraněné části elastickou bandáží
E – education: správná instruktáž pacienta pro domácí léčení může urychlit proces hojení
L – load: pokud zdravotní stav dovolí, začínáme s mírným zatížením (formou izometrické kontrakce a jemných pohybech v kloubu) již pár hodin po úraze
O – optimism: pozitivní nastavení mysli pomáhá v procesu hojení
V – vascularisation: je vhodné zařadit nebolestivé aerobní aktivity pro zlepšení prokrvení těla
E – excercise: postupně zařazujeme cvičení pro obnovu mobility, síly a propriocepce kloubu
-
fáze – pozdní úrazová
Cílem této fáze je pokračovat v podpoře hojení měkkých tkání a zapojení sportovní aktivity. Postupně by mělo docházet ke snížení otoku, obnově prokrvení a lymfatického odvodu. Nyní již pracujeme na návratu k plné hybnosti kloubu, obnovení svalové síly a propriocepce. Snažíme se zlepšení stability kloubu i v jednotlivých pohybech. Zařazujeme mobilizační cvičení v hlezenním kloubu (např. v nákroku), kdy postupně zvyšujeme rozsah pohybu. Můžeme cvičit aktivně s odporovou gumou pro opětovné získávání svalové síly. Součástí bývá také cvičení na nestabilních plochách (bosu, čočka, balanční plošiny) pro zlepšení propriocepce a stability nohy
-
fáze – příprava na specifickou sportovní zátěž
Tato fáze by se neměla týkat jen aktivně sportujících lidí, ale i těch, kteří se sportům příliš nevěnují. Jde o poslední fázi rehabilitace vazů, kdy se snažíme o funkční návrat do předchozích zátěžových aktivit, u nesportujících lidí návrat k jejich každodenním aktivitám. Zařazujeme posilovací cvičení se zevní zátěží, plyometrická cvičení rychlostně – koordinační cvičení i akcelerační a deakcelarační trénink. Dbáme na korekci chůze (případně běhu), snažíme se o posílení dolních končetin, tak aby nedocházelo k opětovnému vymknutí kotníku a vzniku chronické instability.
Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.
Zdroj
- KOLÁŘ, P. , MÁČEK, M. Základy klinické rehabilitace. 1. vydání. Praha: Galén, 2015. ISBN: 978-80-7492-509-2
- BARTŮŇKOVÁ, S. Fyziologie člověka a tělesných cvičení. 1. vydání. Praha: Karolinum, 2010. ISBN: 978-80-246-1817-3
- https://www.physio-pedia.com/Ankle_Sprain#:~:text=The%20differential%20diagnosis%20of%20an,a%20number%20of%20other%20conditions.
- Hubbard TJ, Hicks-Little CA. Ankle ligament healing after an acute ankle sprain: an evidence-based approach. J Athl Train. 2008;43(5):523-529. doi:10.4085/1062-6050-43.5.523
