Vznik ploché nohy v dospělosti – příčiny, příznaky a léčba
Začala se vám z ničeho nic bortit klenba nohy? A cvičení tzv. tříbodové opory nebo malé nohy vám nepomáhá? Možná je problém jinde.
Asi bychom dlouho hledali někoho, kdo by neznal pojem “plochá noha”. Avšak o dysfunkci šlachy musculus tibialis posterior slyšel už jen málokdo. A přitom právě tento problém může stát za vznikem ploché nohy u dospělých.
Co je to plochá noha?
V úvodu by bylo vhodné si definovat, co to ta plochá noha vlastně je. Pojem plochá noha je v laické veřejnosti užíván pro snížení klenby nožní a následné “oploštění” chodidla. Tento termín je spíše popisný a v odborné literatuře narazíme spíše na pojem pes planus nebo pes planovalgus A právě tyto pojmy definují deformitu nohy, kterou bychom jednoduše mohli nazvat “plochá noha”. Zatímco pojem pes planovalgus se používá u dětských pacientů se sníženou podélnou klenbou (někdy označována také jako flexibilní plochá noha), pojem pes planus je používán u dospělých pacientů.
Příčná a podélná klenba
Tvar naší nohy udávají dva typy nožní klenby: podélná a příčná klenba. Tyto klenby jsou stavěné systémem kosti a udržovány pomocí vazů a při zatížení také pomocí svalů.
Podélná klenba na vnitřní straně chodidla je tvořena kosti patní (calcaneus), kosti hlezenní (talus), kosti loďkovou (os naviculare), kostmi klínovitými (ossa cuneiformea) a 1.- 3. kostí zánártní (metatarzy). Na podpoře klenby se podílí nejen deltový vaz a drobné vazy mezi jednotlivými zmíněnými kostmi, ale taky šlacha musculus tibialis posterior, dále šlacha musculus tibialis anterior a plantární aponeuróza.
Podélnou klenbu na vnější straně chodidla pak tvoří kost patní, kost krychlová (os cuboideum) a 4.-5. kostí zanártní. Za udržení tvaru pak zodpovídají dva silné vazy – ligamentum plantaris longus a ligamentum calcaneocuboideum plantare, společně se šlachami extenzorů.
Kromě podélné klenby má chodidlo řadu příčných kleneb, které jsou udržovány jednotlivými mezikostními vazy a šlachou musculus peroneus longus.
Příčiny ploché nohy
V menším procentu případů se setkáváme s vrozenou plochou nohou. Ta vzniká kvůli strmému talu – kosti hlezenní nebo koalici metatarzů. Obvykle však plochá noha vzniká v průběhu života. Tzv. získaná plochá noha má několik možných příčin:
-
- chabost vaziva (takhle obvykle vzniká dětská flexibilní plochá noha)
- svalovou slabostí nebo dysbalancí svalů (často vzniká na základě neurologického onemocnění, např. kvůli dětské svalové obrně)
- revmatoidní artritida
- úraz nebo trauma dolní končetiny
- svalové kontraktury (např. u spastických poruch)
Teď si možná říkáte: “ Jsem zdravý jako řípa, žádná z výše uvedených příčin mě netrápí, ale stejně se u mě plochá noha z ničeho nic objevila. Čím to tedy může být?”
Dysfunkce šlachy musculus tibialis posterior
Dysfunkce šlachy musculus tibialis posterior (v angličtině posterior tibial tendon dysfunction) je nejčastější příčinou vzniku získané ploché nohy u dospělých. Kvůli poranění nebo jiným strukturálním změnám šlacha není schopna zajistit stabilitu a podporu vnitřní podélné klenby a tím dochází k rozvoji plochonoží.
Musculus tibialis posterior je sval začínající na okrajích kosti holenní (tibie) a lýtkové (fibuly), konkrétně mezi nimi u membrana interossea cruris. Upíná se na drsnatinu kosti loďkové (os naviculare) a zespodu klínových kostí. Šlacha svalu probíhá okolo vnitřního kotníku, kde je sval cévně nejméně zásobený a nejnáchylnější pro poranění (rupturu). Sval zajišťuje propnutí špičky (plantární flexi) a podporu podélné klenby.
Dysfunkce šlachy m. tibialis posterior, která zapříčiňuje vznik ploché nohy, se může rozvinout nejčastěji kvůli opakovanému nadměrnému zatížení. To způsobuje následné mikrotrauma šlachy. K traumatizaci šlachy zřejmě přispívá i anatomické postavení, jelikož se šlacha svalu prudce otáčí okolo vnitřního kotníku, což vede k většímu napětí.
Stádia poranění šlachy m. tibialis psoterior
Tato dysfunkce má progresivní průběh a z toho důvodu jej můžeme klasifikovat do jednotlivých stádií:
1. stádium: Šlacha svalu je neporušena, avšak vykazuje známky zánětu včetně možného otoku, noha je bez deformit
2. stádium: Vzniká plochá noha, deformita je však korigovatelná
3. stádium: Deformita nohy je již fixovaná, dále dochází k degenerativním změnám v subtalárním kloubu
4. stádium: Kvůli změně postavení kosti hlezenní do valgozního sešikmení dochází k rozvoji degenerativních změn kloubu mezi kosti holenní a kosti hlezenní
Příznaky dysfunkce šlachy m. tibialis posterior
Většina pacientů s dysfunkcí šlachy m. tibialis posterior má bolesti okolo vnitřního kotníku nebo v oblasti chodidla, a to především v úvodním stádiu nemoci. V pozdějším stádiu nemoci se může bolest rozšířit až okolo vnějšího kotníku kvůli možnému zranění šlachy peroneálních svalů. V některých případech bývá přítomný i otok na vnitřní straně chodidla. Pozorovat lze také postupné snížení vnitřní podélné klenby, což přispívá k zalomení hlezna do valgozity (noha se kloní na vnitřní hranu). Stoj na špičkách se stává bolestivým, stejně jako chůze do a ze schodů nebo po nerovném povrchu. S postupným snižováním podélné klenby mohou pacienti pociťovat jiné zatížení chodidla. To je viditelné hlavně na obuvi, která začíná být “sešlapaná” na vnitřní hraně.
Diagnostika dysfunkce šlachy m. tibialis posterior
Pro zjištění, zda se může jednat o dysfunkci šlachy m. tibialis posterior lze využít jednoduché klinické testy:
- Stoj na špičkách – Pacienti v 1. stádiu se dokáží postavit na špičky, ale pociťuji bolest. V pokročilejších stádiích již stoj na špičkách provést nelze.
- Stoj na špičkách na jedné noze – Pacienti se nedokáží postavit na špičku problematické nohy.
- Tzv. příznak nadměrného počtu prstu – Při pohledu zezadu bude u problematické nohy vidět víc než 1-2 prsty, kvůli změně naklopení nohy
Na rentgenovém snímku je možné dle stádia nemoci pozorovat jednotlivé degenerativní změny (kolaps klenby, možná artroza v subtalárním kloubu atd.).
Léčba
Možnosti terapie jsou značně ovlivněny postupem dysfunkce, tedy přítomností jednotlivých degenerací. Pokud se dysfunkce podchytí v prvotních stádiích, je korigovatelná manuální terapií a pomocí cvičení. V pokročilých stádiích je často indikované operativní řešení.
Pokud tedy nejsou změny v oblasti nohy fixované, volíme konzervativní terapii. Ta cílí především na vyléčení zánětu pomocí nesteroidních protizánětlivých léků a nošení vhodné ortézy po 3 – 4 týdny. Následně řešíme úpravu postavení nohy při jednotlivých aktivitách (chůze, běh, stoj ..), aby nedošlo k opětovnému vzniku zánětu. Vhodné je posílení m. tibialis posterior a jeho šlachy, např. propínáním a vtáčení špičky proti odporové gumě, cvičením na nestabilních plochách, nácvik dopadu a excentrického posílení atd. V případě, kdy je konzervativní terapie neúspěšná nebo je noha značně deformovaná, je možné provést operativní zákrok pro korekci jednotlivých problémů.
Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.
Zdroj
- Kolář, P. , Máček, M. Základy klinické rehabilitace. 1. vydání. Praha: Galén, 2015. ISBN: 978-80-7492-509-2
- https://www.physio-pedia.com/Posterior_Tibial_Tendon_Dysfunction?utm_source=physiopedia&utm_medium=search&utm_campaign=ongoing_internal
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542160/
- https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/posterior-tibial-tendon-dysfunction/#:~:text=Posterior%20tibial%20tendon%20dysfunction%20is,the%20foot%2C%20resulting%20in%20flatfoot.
- Image by gpointstudio on Freepik
