Ruptura rotátorové manžety – příznaky, příčiny a léčba
Ruptura rotátorové manžety je velmi častou příčinou bolesti ramenního kloubu, obzvláště u starších lidí (60 let a více). Rotátorová manžeta je označení pro skupinu šlach svalů, které zajišťují stabilitu ramene a správné nastavení hlavice pažní kosti pro ideální pohyb v kloubu. Mezi tyto svaly řadíme sval nadhřebenový (musculus supraspinatus), sval podhřebenový (musculus infraspinatus), malý oblý sval (musculus teres minor) a sval podlopatkový (musculus subscapularis). Natržení (ruptura) šlachy může být částečné nebo celkové. Podle závažnosti poranění, míry bolesti a omezení pohybů v ramenní je nutné zvolit vhodnou terapii.
Jaký je mechanismus poranění ruptury rotátorové manžety?
Natržení (ruptura) rotátorové manžety je defekt v kloubním pouzdře uvnitř nebo v okolí úponu šlachy svalu nadhřebenového, který bývá často poškozen jako první. Následně se trhlina rozšiřuje na okolní svaly. Nejčastěji dochází k natržení šlach při pádu na rameno či paži nebo při pádu na nataženou ruku. Dále se setkáváme s úrazem při pádu s následnou dislokací (vykloubením) ramenního kloubu nebo při zvedání těžkého předmětu.
Mechanismus vzniku poranění rotátorové manžety není vždy stejný a je do značné míry ovlivněn rizikovými faktory. Možnost vzniku ruptury zvyšuje útlak šlach rotátorové manžety nebo zúžení prostoru pod akromionem (nadpažkem lopatky).
Jaké jsou rizikové faktory pro rupturu rotátorové manžety?
Ačkoliv je ruptura rotátorové manžety u mladých lidí méně častá, pravděpodobnost poranění se zvyšuje s níže uvedenými rizikovými faktory:
- “overhead” sporty – jedná se o sporty využívající pohyb paže za hlavou, např. tenis, volejbal, baseball
- dlouhodobé přetěžování ramenního kloubu fyzicky náročnou prací
- otok, zánět a fibrotické změny na šlachách rotátorové manžety vzniklé na základě výše uvedených aktivit
- nestabilita ramenního kloubu (pocit “vyskakování” paže z kloubu)
- úraz ramene
- nestandardní tvar akromionu lopatky
- zkrácení malého prsního sval (musculus pectoralis minor) a zadní části kloubního pouzdra ramene
- degenerativní změny spojené s procesem stárnutí
Obzvláště intenzivní trénink a hraní tzv. overhead sportů zvyšuje riziko vzniku ruptury rotátorové manžety u mladších lidí. V mnoha případech se však setkáváme s bezpříznakovým nálezem, který se projeví až později.
Jaké jsou projevy ruptury rotátorové manžety?
Nejčastějším projevem natržení rotátorové manžety je bolest a omezení pohybů v rameni. Bolest v oblasti přední části ramene se může objevovat při větší zátěži, ale i v klidu. Neobvyklá není ani noční bolest. Intenzita bolesti se může zvyšovat hlavně u pohybů paže nad horizontálu a při dlouhodobějším držení paže v upažení nebo předpažení. Pacient může mít pocit slabé paže. Omezení pohybu v ramenním kloubu je hlavně v krajních polohách horní končetiny. Současně je těžce proveditelná počáteční fáze pohybu do vzpažení nebo upažení. Pacient si rovněž může stěžovat na ztuhlost ramene, “vrzání” nebo “drhnutí” kloubu. V návaznosti na problém v ramenním kloubu se může objevit také bolest v oblasti šíje a krční páteře.
Jak se ruptura rotátorové manžety diagnostikuje?
Poranění šlach rotátorové manžety je možné potvrdit na základě klinického vyšetření, které provádí ortoped nebo fyzioterapeut. Toto vyšetření zahrnuje získání základních informací o problému (místo a charakter bolesti, omezení hybnosti..) a další funkční testy. Ortoped/ fyzioterapeut si zkontroluje postavení ramen a dalších částí těla, napětí v okolních svalech, vyšetří si hybnost ramenního kloubu a pohyby paže proti odporu do upažení, vzpažení, vnější a vnitřní rotace. Dále se využívají specifické testy, na základě kterých lze zjistit, která ze šlach rotátorové manžety je poraněná.
Ze zobrazovacích vyšetření se hojně využívá rentgenový snímek, který prokáže přítomnost artrózy, zvápenatění šlach nebo posun hlavice pažní kosti. Nevýhodou rentgenového vyšetření je, že nedokáže zobrazit měkké tkáně. Proto může být doplněno o sonografické vyšetření nebo magnetickou rezonanci, která ukáže přítomnost a velikost trhliny či atrofii svalu.
Jak se ruptura rotátorové manžety léčí?
Po zvážení závažnosti ruptury šlach a dalších faktorů se ortoped rozhodne, zda se přistoupí ke konzervativní terapii nebo operaci. Operační řešení se doporučuje u aktivních pacientů ve věku od 20 do 50 let s rozsáhlou rupturou a závažným omezením funkce paže, dále pak u profesionálních sportovců, pro které je včasná operace nutná pro rychlejší návrat ke sportu. Ortoped se může rozhodnout pro operaci u pacientů, u kterých ani po intenzivní rehabilitaci nedošlo ke zlepšení funkčního stavu (zmírnění bolesti, zlepšení hybnosti v rameni atd.). Naopak operace se nedoporučuje u starších pacientů s možnými degenerativními změnami v ramenním kloubu (např. artróza) nebo přítomnost zánětu v kloubu.
Konzervativní terapie
Konzervativní terapie se na druhou stranu volí v případě částečného natržení šlach rotátorové manžety, ale i u úplných ruptur, pokud nezpůsobují výraznější omezení běžných denních aktivit. V první řadě je nutné se zaměřit na zmírnění zánětu a bolesti. Fyzioterapie je v této fázi zaměřena na uvolnění svalů s vysokým napětím a jemnou mobilizaci lopatky. Pacient by se měl vyhýbat rozsáhlým pohybům, které bolest vyvolávají (např. pohyb paže nad hlavu), současně by neměl omezit pohyb úplně. Do terapie jsou zařazeny kyvadlové cviky, cvičení do vzpažení, upažení i rotací s dopomocí druhé ruky nebo cvičení s tyčí. Důležité je, aby svaly ramene a paže byly přiměřeně zatíženy a nedošlo k jejich oslabení. Vhodným doplňkem fyzioterapie je užívání nesteroidních protizánětlivých léku pro zmírnění otoku a bolesti.
V druhé fázi se soustředíme na správné nastavení lopatky a posílení svalů, které ji stabilizují (dolní část musculus trapezius, musculus serratus anterior, musculus rhomboideus major et minor). V poslední fázi se již věnujeme aktivnímu posílení oslabených svalů ramene a paže s využitím různých pomůcek (odporové gumy, gymballu nebo závěsného systému). Rehabilitaci je možné doplnit o cvičení s bazénu a plavání. Co při terapii poranění rotátorové manžety nesmíme opomenout, je cvičení pro správné nastavení a stabilizaci páteře, které úzce souvisí s ramenním kloubem.
Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.
Zdroj
- Yamamoto A, Takagishi K, Osawa T, Yanagawa T, Nakajima D, Shitara H, Kobayashi T. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population. J Shoulder Elbow Surg. 2010 Jan;19(1):116-20. doi: 10.1016/j.jse.2009.04.006. PMID: 19540777.
- Murrell GA, Walton JR. Diagnosis of rotator cuff tears. Lancet. 2001 Mar 10;357(9258):769-70. doi: 10.1016/S0140-6736(00)04161-1. Erratum in: Lancet 2001 May 5;357(9266):1452. PMID: 11253973.
- Warner JJ, Higgins L, Parsons IM 4th, Dowdy P. Diagnosis and treatment of anterosuperior rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2001 Jan-Feb;10(1):37-46. doi: 10.1067/mse.2001.112022. PMID: 11182734.
- Blevins FT, Hayes WM, Warren RF. Rotator cuff injury in contact athletes. Am J Sports Med. 1996 May-Jun;24(3):263-7. doi: 10.1177/036354659602400303. PMID: 8734873.
People photo created by jcomp – www.freepik.com
