Subakromiální impingement syndrom – příznaky, příčiny a léčba

Impingement syndrom (někdy zkráceně imping syndrom) je jeden z nejčastějších bolestivých stavů ramenního kloubu. Bolest se objevuje hlavně při zvedání paže upažením (abdukcí), kdy dochází k zúžení subakromiálního prostoru (viz. dále) a kompresí zde uložených měkkých tkání. Může se zde objevit i zánět šlach svalů rotátorové manžety (nejčastěji m.supraspinatus)

Jak se impingement syndrom projevuje?

Bolest doprovázéná impingement syndromem se nejčastěji objevuje na straně ramene nebo na přední straně ramene s možnou iradiací do zhruba poloviny paže. Typické jsou také noční bolesti při spaní na postižené končetině, nebo s paží nad hlavou. Typický je tvz. bolestivý oblouk mezi 60°-120° při upažování. Problémy se mohou objevit náhle po traumatu ramene, ale častěji se bolesti stupňují v průběhu týdnů, měsíců.

Jaké jsou příčiny impingement syndromu?

Dlouhodobá nadměrná fyzická zátěž

Subakromiální impingement syndrom je funkční změna v oblasti ramenního kloubu. Subakromiální prostor se nachází mezi akromionem (nadpažkem) a hlavicí humeru (kosti pažní) viz. obrázek. V subakromiálním prostoru se nachází šlacha m.supraspinatus, šlacha dlouhé hlavy bicepsu, subrakromiální bursa (váček který chrání šlachy tím, že snižuje jejich třecí odpor) a kloubní pouzdro ramenního kloubu.

Při této diagnóze se objevuje několik svalových dysbalancí, které způsobují zmenšení subakromiálního prostoru. Tyto svalové dysbalance se mohou objevit samostatně nebo v různých kombinacích společně a patří mezi ovlivnitelné faktory. Patří mezi ně:

• oslabení nebo dysfunkce svalů rotátorové manžety

• oslabení nebo dysfunkce mezilopatkových svalů a dolních fixátorů lopatek

• ztuhlost zadní části kloubního pouzdra ramenního kloubu

• posturální dysfunkce v oblasti páteře (zejména hrudní a krční)

Mezi neovlivnitelné faktory patří abnormality kos´tených struktur a měkkých tkání v oblasti. Nejčastější abnormalitou v této oblasti, která má vliv na impingement syndrom je tzv. Hákovitý typ akromionu.

Poúrazové stavy

Pád na rameno může pohmoždit měkké struktury okolo ramenního kloubu, což může vyústit až v impingement syndrom.

Hodnocení závažnosti impingement syndromu – Neerova klasifikace

Pro určování závažnosti impingement syndromu vytvořil profesor Neer škálu o 3 stupních.

1. Bez limitace rozsahu pohybu, bez ztráty svalové síly. Objevují se mírné bolesti při zvýšení zátěže. Může se objevit otok, začínající zánět šlach rotátorové manžety. Tato fáze bývá řešena konzervativně, tedy vhodnou pohybovou aktivitou a režimovými opatřeními.
2. Bolesti se objevují při každodenních činnostech a v noci. V tomto stupni dochází k mírnému omezení rozsahu pohybu a měkké tkáně v oblasti začínají vazivovatět. Tato fáze se stále dá řešit konzervativně, ale závažnější případy nereagující na konzervativní terapii mohou být indikovány k operaci.
3. Ruptury šlach svalů rotátorové manžety, osteofyty (kostěné výrůstky v oblasti akromionu). Tento stupeň bývá řešen operativně.

Jak se impingement syndrom diagnostikuje?

Při diagnostice se zaměřujeme na průběh onemocnění. Při impingement syndromu problémy nevznikají náhle, ale postupně se zhoršují. Nemocný má problémy při pohybek paží nad hlavou. Pro diagnostiku používáme několik testů, přičemž pozitivita jednoho z nich neznamená, že se jedná vždy o impingement syndrom. O impingement syndromu uvažujeme spíše při více pozitivních testech. Pro potvrzení strukturálních změn je nutné vyšetřit ramenní kloub přístrojově.

Odporové testy

Testujeme izometrický odpor hlavně do abdukce a zevní rotace. Pozitivita testu je při bolesti nebo oslabení odporu.

Hawkinsův test

Pacientovi je pasivně zvednuta horní končetina do předpažení s ohnutým loktem do 90° a provedena vnitřní rotace v ramenním kloubu. Při bolesti je test pozitivní.

Neerův příznak

Pacient stojí a vyšetřující jednou rukou fixuje lopatku a druhou rukou pasivně zvedá horní končetinu předpažení až nad hlavu. Pozitivita je opět při bolesti.

Empty can test

Při tomto testu je pacient vyzván aby zvedl ruce do 90° předpažení v rovině lopatek. Horní končetina je ve vnitřní rotaci v ramenním kloubu a s nataženými lokty. Vyšetřující dá tlak ze shora tlak na paže a pacient překonává odpor. Pozitivita při bolesti.

Full can test

Obdobný test jako předchozí. Při tomto testu je pacient vyzván aby zvedl ruce do 90° předpažení v rovině lopatek. Horní končetina je zde naopak v zevní rotaci v ramenním kloubu a s nataženými lokty. Vyšetřující dá tlak ze shora tlak na paže a pacient překonává odpor. Pozitivita při bolesti.

Bolestivý oblouk

Při tomto testu pacient stojí, horní končetini jsou v zevní rotaci. Poté je pacient vyzván aby upažením vzpažil a při impingement syndromu se objevuje tzv. bolestivý oblouk mezi 60° a 120° pohybu, pohyb pod a nad tyto hodnoty je volný a bez bolesti.

Přístrojové vyšetření

Z přístrojové techniky se využivá vyšetření ultrazvukem. Pomocí ultrazvuku jsme schopni zjistit stav měkkých tkání, můžeme zachytit poranění šlach, výpotek v kloubu, nebo náplň v burze (tíhovém váčku).

Pomocí rentgenu jsme schopni odhalit kalcifikaci ve šlaše, která se objevuje v pokročilejším stádiu onemocnění. Pro tyto účely může být využita i magnetická rezonance.

Jak se impingement syndrom léčí?

Konzervativní terapie

V konzervativní terapii se v první řade zaměřujeme na aktivní a pasivní hybnost v bezbolestné fázi pohybu. Také se vyhybáme pohybům způsobující bolest, jako jsou pohyby nad hlavu, rychlé pohyby a nebo nošení těžkých věcí.

Jakmile získáme plnou hybnost ramenního kloubu, tak je naším cílem posílit svaly v okolí ramenního kloubu a zaměřit se na stabilizaci lopatky. V této fázi je třeba být opatrný a nevracet se příliš rychle do plně zátěže, kvůli riziku recidivy problémů.

Hybnost ramenního kloubu získáme pomocí snižování svalového napětí hypertonických svalů v okolí ramenního kloubu a v navazujících svalech v rámci svalových řetězců (postizometricka relaxace, stretching, pressura na trigger pointy atd.). Odstranění kloubních blokád také vede ke zvýšení hybnosti ramenního kloubu. Blokády nalézáme hlavně v ramenním kloubu, loketním kloubu, krční páteři a hrudní páteři.

Při posilování svalů ramenního pletence se zaměřujeme na techniku provedení a postupnou progresi obtížnoti cviků. Zaměřujeme se nejdříve hlavně na svaly rotátorové manžety a postupně na komplexnější cviky, kde se zaměřujeme na vzájemnou koordinaci svalových skupin.

Operace

Operace bývají indikované při selhání konzervativní terapie v časovém horizontu 3 měsíce a déle, bez jakéhokoliv zlepšení symptomů.

Prognóza

Konzervativní terapie bývá úspěšná v 60% případů. Doba trvání terapie je od několika měsíců po 2 roky, kdy by se výsledky terapie měly dostavovat postupně. Úspěšnost léčby je také závislá na stádiu nemoci a jak rychle se začne s léčbou od nástupu prvních obtíží. Specifické je posuzování prognózy u traumatických stavů, kdy záleží na vážnosti poranění.

Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.

Zdroj

1. Kelly SM, Brittle N, Allen GM. The value of physical tests for subacromial impingement syndrome: a study of diagnostic accuracy. Clin Rehabil. 2010 Feb;24(2):149-58. doi: 10.1177/0269215509346103. PMID: 20103576.
2. Lazaro R. Shoulder impingement syndromes: implications on physical therapy examination and intervention. J Jpn Phys Ther Assoc. 2005;8(1):1-7. doi: 10.1298/jjpta.8.1. PMID: 25792938; PMCID: PMC4316502.
3. Garving, C., Jakob, S., Bauer, I., Nadjar, R., & Brunner, U. H. (2017). Impingement Syndrome of the Shoulder. Deutsches Aerzteblatt Online. doi:10.3238/arztebl.2017.0765
4. Garving C, Jakob S, Bauer I, Nadjar R, Brunner UH. Impingement Syndrome of the Shoulder. Dtsch Arztebl Int. 2017 Nov 10;114(45):765-776. doi: 10.3238/arztebl.2017.0765. PMID: 29202926; PMCID: PMC5729225.
5. Khan Y, Nagy MT, Malal J, Waseem M. The painful shoulder: shoulder impingement syndrome. Open Orthop J. 2013 Sep 6;7:347-51. doi: 10.2174/1874325001307010347. PMID: 24082973; PMCID: PMC3785027.
6. Hébert, L. J., Moffet, H., McFadyen, B. J., & Dionne, C. E. (2002). Scapular behavior in shoulder impingement syndrome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 83(1), 60–69. doi:10.1053/apmr.2002.27471
7. Koester, M. C., George, M. S., & Kuhn, J. E. (2005). Shoulder impingement syndrome. The American Journal of Medicine, 118(5), 452–455. doi:10.1016/j.amjmed.2005.01.040
8. Michener, L. A., McClure, P. W., & Karduna, A. R. (2003). Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial impingement syndrome. Clinical Biomechanics, 18(5), 369–379. doi:10.1016/s0268-0033(03)00047-0
9. Hand photo created by luis_molinero – www.freepik.com