Syndrom horní hrudní apertury – příčiny, příznaky a léčba

Syndrom horní hrudní apertury je označení pro skupinu obtíží, které jsou způsobené útlakem cévní a nervové pleteně v oblasti horní části hrudníku. Útlak nervů, tepen nebo žil může být způsobený mnoha strukturami, např. skalenovým svalem, vrozenou abnormalitou nebo zraněním krční páteře. Příznaky a projevy syndromu horní hrudní apertury jsou velice různorodé, obvykle se však objevuje pocit chladu nebo brnění prstů ruky, bolest prostupující přes paži až k prstům, zhoršena manipulace s předměty atd. Léčba syndromu je pak závislá na vyvolávací příčině, v některých případech postačí úprava pohybového vzoru, někdy je nutné sáhnout k operativní léčbě.

 

Co je to syndrom horní hrudní apertury a jak vzniká?

Syndrom horní hrudní apertury je často možné najít v literatuře pod anglickým názvem thoracic outlet syndrome (TOS). Jedná se o kontroverzní diagnózu, kterou někteří doktoři odmítají uznat, proto není laické veřejnosti často známá a mnohdy bývá zaměňována za výhřez plotýnky v krční páteři. Thoracic outlet syndrom vzniká útlakem cév a nervů v oblasti horní části hrudníku a krku. A právě podle utlačené struktury dělíme syndrom na:

• Neurogenní – U tohoto typu dochází k útlaku plexus brachialis, tedy mohutného svazku nervových vláken, z něhož odstupuje řada nervů inervujících oblast trupu a horních končetin. Jedná se o nejčastější typ syndromu.
• Žilní – Vzniká útlakem žil procházejících oblastí dolní části krku a horní části hrudníku a objevuje se zhruba v 5 % případů
• Tepenný – Zde dochází k útlaku tepen procházející oblastí. Jde o nejméně častý typ, uvádí se okolo 1 %.

 

Jaké jsou příčiny vzniku syndromu horní hrudní apertury?

První prostor, ve kterém dochází k útlaku struktur, je označovaný jako “interscalen triangle”, tedy jednoduše řečeno trojúhelník mezi skalenovými svaly. Skalenové svaly (musculus scalenus anterior, medius a posterior) jsou svaly na přední straně krku, které ohýbají krční páteř, předklánějí a rotují hlavu. Tento trojúhelníkový prostor je vymezen zepředu předním skalonovým svalem, zezadu středním skalenovým svalem a zespoda prvním žebrem. A právě tímto prostorem prochází plexus brachialis a arteria subclavia. K utlačení tkání v tomto prostoru dochází obvykle při nadměrném napětí skalenových svalů, které zvětší svůj objem, a tím dochází ke zmenšení prostoru. Pokud dochází ke kompresi v této oblasti, označujeme jej jako skalenový syndrom.

 

Druhý prostor, tzv. costoclavicular triangle, je ohraničený klíční kostí, 1. žebrem a horním okrajem lopatky. Tudy následně prochází plexus brachialis, vena et arteria subclavia. V tomto místě dochází nejčastěji k útlaku při vrozených abnormalitách, poranění 1. žebra nebo klíční kosti nebo strukturálních změnách v musculus subclavius. Kompresí v této pasáži vzniká kostoklavikulární syndrom.

 

Poslední pasáží, kterou prochází výše zmíněné cévy a nervy, je tzv. subcoracoideální prostor (někdy označován také jako prostor pod malým prsním svalem). Prostor je ohraničený zezhora processus coracoideus lopatky, zepředu malým prsním svalem a zezadu 2.-4. žebro. Iritace tkáně vzniká zvýšeným napětí prsních svalů nebo tlakem processus coracoideus lopatky při práci s rukama nad hlavou. Nazýváme jej hyperabdukčním syndromem.

 

Na vzniku syndromu horní hrudní apertury se mohou tedy podílet vrozené abnormality jako např.: krční žebro, prodloužený transverzální výběžek obratle, anomálie ve svalech, jejich úponech atd.

 

Kromě vrozených vlivů se uvádí další možné příčiny: “spadlá ramena”, zranění klíční kosti, 1. žebra, whiplash krční páteře, náročná práce s rukama nad hlavou bez dostatečného posílení oblasti ramen a hrudníku (např. malíři, montéři ..) atd.

 

Ze svalových příčin pak můžeme uvést hypertonus a hypertrofii skalenových svalů, snížené napětí a svalovou sílu trapézového svalu, zdvihače lopatky (musculus levator scapulae) nebo musculi rhomboideí.

 

Jaké jsou příznaky thoracic outlet syndromu?

Příznaky syndromu bývají velice rozlišné, a to hlavně kvůli různým oblastem útlaku a utlačeným strukturám (nervy, tepny, žíly). Pacienti se syndromem horní hrudní apertury často udávají bolest mezi oblastí krku, záhlaví, ramene, hrudníku, která se může šířit do paže, předloktí až je konečkům prstů ruky (proto bývá někdy mylně zaměňován s výhřezem plotýnky). Současně udávají změnu citlivosti horní končetiny, svalovou slabost, pocit chladu a nedokrvení. Paže nebo ruka se může zdát být těžká a necitlivá. Na kůži se mohou objevit skvrny spojené se změnou cirkulace a také změna teploty kůže.

 

Příznaky se obvykle zhorší, když dojde k upažení a zevní rotaci paže za hlavu, společně s rotací hlavy. Typickým příkladem je např. tenisové podání, baseballový nadhoz, malování stropu atd. Mnohdy se bolest paže objeví při řízení auta nebo psaní na počítači.

 

Koho postihuje thoracic outlet syndrom nejčastěji?

Syndrom se objevuje častěji u žen okolo 20 – 50 let. Ženy mají obecně méně vyvinuté svaly, tím větší riziko pro pokles ramen, které je současně zvýšeno větší váhou prsou. Rizikovou skupinou jsou dále lidé pracující s rukama nad hlavou (malíři, skladníci, montéři, stavbaři ..) a overhead sportovci (tenisté, baseballisté, házenkáři ..).

 

Jak se thoracic outlet syndrom diagnostikuje?

Jak už bylo výše zmíněno, diagnostika syndromu je náročnější, neboť se může objevovat celá škála různorodých příznaků. Diagnostika je v podstatě založena na uvedených příznacích, klinickém testování a vyvolávacích manévrech. Pokud je to nutné, může být vyšetření doplněno o ultrazvukové nebo radiologické vyšetření, případně EMG. Současně je možné podstoupit vyšetření magnetické rezonance pro vyloučení jiných možných příčin, např. výhřez plotýnky. Fyziorerapeut pak provádí specifické testy:

• Adsonův test
• Wrightův test
• Kostoklavikulární manévr atd.

 

Jak se thoracic outlet syndrom léčí?

Vzhledem k velkému množství možných příčin a příznaků, tak i léčba je velice variabilní. Obecně se vždy začíná konzervativní léčbou, tedy fyzioterapií, pohybovou terapií, případně doplněnou o aplikaci fyzikální terapie a užívání nesteroidních protizánětlivých léků na snížení bolesti.

 

Fyzioterapie je zaměřena na snížení napětí hypertonních skalenových svalů, prsních svalů, odstranění případných blokád v oblasti hrudní nebo krční páteře, žeber, klíční a hrudní kosti či lopatek. Pohybová terapie pak cílí na oblast ramen, kde se snažíme posílení trapézových svalů, deltových svalů, rhombických svalů atd.tak, aby nedocházelo k poklesu (depresi) ramen. Pracujeme na mobilitě hrudníku, lopatek, ramenních kloubů. V neposlední řadě se snažíme o úpravu pohybových vzorů, tak aby nedocházelo k provokaci bolesti a obtíží, např. při práci s rukama nad hlavou nebo před sebou.

 

Operační řešení je obvykle voleno v případě, že dochází k poruše cévního zásobení nebo pokud konzervativní řešení nepřináší dlouhodobě žádné nebo jen minimální zlepšení stavu. Operatéři obvykle volí transaxilární nebo přední nadklíčkový přístup.

 

Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.

 

Zdroj

1. KOLÁŘ, P. , MÁČEK, M. Základy klinické rehabilitace. 1. vydání. Praha: Galén, 2015. ISBN: 978-80-7492-509-2
2. Huang, J.H. and Zager, E.L., 2004. Thoracic outlet syndrome. Neurosurgery, 55(4), pp.897-903.
3. Kuhn, J.E., Lebus, G.F. and Bible, J.E., 2015. Thoracic outlet syndrome. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 23(4), pp.222-232.
4. Sanders, R.J., Hammond, S.L. and Rao, N.M., 2007. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. Journal of vascular surgery, 46(3), pp.601-604.
5. Povlsen, B., Hansson, T. and Povlsen, S.D., 2014. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews, (11).
6. Image by Freepik