Zranění zápěstí a ruky u tenistu

Vzhledem k tomu, že většina zranění horní končetiny u tenistů je výsledkem nekontaktního poranění a jsou chronické povahy, je třeba hledat příčinu vzniku dlouhodobých obtíží. Za rizikový úder, který způsobuje řadu zranění horní končetiny, je u tenistů považován servis. Avšak i ostatní údery stojí v mnoha případech za vznikem různých poranění a bolestí nejen zápěstí a ruky. 

Rizika zranění při tenisovém úderu

U tenisových úderů je důležité, aby generovaná energie procházela skrz těla až ke koncové části řetězce, který představuje zápěstí a ruka držící raketu. Z rakety je pak dále energie předávána do míče. Kromě toho, že svalovou prací generujeme potřebnou energii pro úder, musí naše svaly také co nejefektivně absorbovat předanou energii z přijímaného míče převést jej zpět do proti úderu. Bez netrénované schopností absorbovat dynamické zatížení, které představuje přijímaný úder, se zvyšuje riziko vzniku poranění „z přetížení“. Dalšími faktory, které negativně ovlivňují přenos energie přes jednotlivé části těla, jsou vytrvalost a špatná“ technika úderu. Tyto faktory vytvářejí živnou půdu pro tzv. overuse injury, tedy zranění z přetížení. Pokud bychom srovnávali, jak je přenášena energie přes kinetický řetězec u zdravého a zraněného hráče, je možné pozorovat, že u zraněného hráče dochází ke snížení rychlosti úderu a vyšší absorbci energie v oblasti ramene a lokte. Tím se nedostává generovaná energie do koncové části řetězce- zápěstí, ruky a rakety.

Část hlavy rakety, kterou trefujeme úder, a pevnost držení rakety mohou také ovlivnit přenos síly na zápěstí. Pokud trefujeme míč mimo střed hlavy rakety v její dolní části, zvyšuje se točivý moment a nároky na zápěstí (převážně na extenzory). Navíc, pokud pevně svíráme raketu, snižujeme schopnost rotace rakety až o 20 %, tím narůstá točivý moment a zatížení extenzorů zápěstí. Proto jsou místo udeření míče a míra sevření rakety důležité parametry při posuzování příčiny problému se zápěstím nebo loktem u tenistů.

 

Co si tedy z toho vzít? Je několik věcí, které zvyšují riziko vzniku zranění z přetížení (overuse injury), kterým se budeme věnovat níže. 

• Vytrvalost
• Absorpční schopnost
• Chabá technika úderů
• Místo úderu míče na raketě
• Pevnost držení rakety

 

Zatížení vyvíjené na zápěstí během forhendového úderu závisí na postavení ruky na raketě. Tradičně popisujeme 4 typy držení: kontinentální, východní, semizápadní a západní. A právě typ držení rakety mnohdy předurčuje, ve které části zápěstí se bolest rozvine. Zatímco východní držení je spojováno s bolestí na palcové straně, semizápadní a západní pak s bolestí na malíkové straně zápěstí.

 

Bolest na malíkové straně zápěstí a ruky

Za vznikem bolesti na malíkové straně zápěstí může stát celá řada různých příčin, které se navzájem nevylučují a mnohdy jsou spolu provázané. Obecně nás zajímá stav chrupavky distalního radio-ulnárního kloubu, omezení tzv. triangular fibrocartilage complex, který stabilizuje malíkovou část zápěstí a funkčnost dynamických stabilizátorů jako například extensor carpi ulnaris.

 

Poranění extensor carpi ulnaris

Různé patologie svalu extensor carpi ulnaris jsou jednou z nejčastějších příčin vzniku bolestí na malíkové starně zápěstí u tenistů. Šlacha a její vazivové obaly jsou vystavovány riziku zranění obzvlášť při forhendových úderech. K poranění pak dochází opakovaným nadměrným zatížením silami, které jsou vyvíjené na zápěstí během úderu míče. V případě, že chceme hrát forhend s topspinem, Abychom mohli vygenerovat topspinový forhend, je nutné, aby hráč držel raketu takovým způsobem, který dává jisté predispozice pro zranění extensoru, a to hlavně kvůli ulnární deviaci (vychýlení zápěstí k malíkové straně). Dalším rizikovým úderem pro poranění tohoto svalu je bekhend obouruč. Zde je riziku vystavována nedominantní ruka (ta blíže hlavě rakety), zřejmě kvůli excentrickém zatížení.

 

Opakované drobné poranění může vést k tendinopatií (bolestí šlachy) nebo tenosinovitidě (zánětu obalu šlachy). Projevy zranění mohou být různé, od bolestí na malíkové straně, pocity „loupání“, „praskání“, až po otok v oblasti svalu. Ve vážnějších případech může dojít k ruptuře (přetržení) šlachy nebo její obalu. Od předchozích obtíží se liší tím, že k poranění dochází nárazově, je doprovázeno intenzivní bolestí, někdy pocitem prasknutí. Časem se může rozvinout otok, dochází k omezení rozsahu pohybu v zápěstí a oslabení stisku. Ruptura obalu šlachy navíc může vést k instabilitě šlachy, což se projevuje subluxací („vyskočením“) šlachy z její originální pozice. Toto „vyskakování“ se pak obvykle děje opakovaně, především forhendu, kdy dochází k nahlé supinaci (pohybu předloktí dlaní vzhůru) se současným pokrčením zápěstí s vychýlením k malíkové straně

 

Léčba poranění šlachy je primárně řešena konzervativně, tedy fyzioterapií, kterou lze doplnit aplikací fyzikální terapie (elektroterapii, magnetoterapie..). Co však je nezbytnou součástí léčby, je postupné zatěžování zápěstí. Postupně se snažíme o vybudování adekvátní hybnosti zápěstí pomocí mobilizačních cviku. Současně budujeme stabilitu v různých pozicích zápěstí ( v opoře o dlaně, pěsti, s vychýlením atd). V neposlední řadě přistupujeme k posílení extensoru. Míru zatížení svalu (váhu činky, odpor rezistentní gumy) volíme v návaznosti na přítomnost bolestí či jiných problémů. Ze začátku je možné volit spíše izometrické cvičení, kdy nedochází k pohybu zápěstí, ale sval i přesto pracuje. Následovně přidáváme pohyb zápěstí bez zátěže, následně se zátěží (např. činky, odporové gumy).

 

Natržení triangularní fibrokartilagního komplexu

Jedná se velice zatěžovánou strukturu mezi kostí poloměsíčitou (os lunatum), kostí trojhrannou a hlavičkou kosti loketní, která hraje také důležitou roli při stabilizaci zápěstí na malíkové straně. Zraněním komplexu pak dochází k funkční poruše na malíkové straně, která se projeví jednak snížením síly úchopu a bolestí v této oblasti. Bolest se stupňuje při zatížení a rotačních pohybech v zápěstí. Ke zranění dochází při silové rotaci v zápěstí nebo např. při pádu na nataženou ruku v pronaci (hřbetní stranou předloktí vzhůru) se současnou extenzí v zápěstí (pád na dlaň). 

 

Přetržení ulnotriquetrálního vazu

Bolestí na malíkové straně zápěstí se může projevovat také přetržení vazu mezi hlavičkou loketní kostí a os triquetrum (kostí trojhrannou). Predispozicí pro zranění tohoto vazu je opakovaná supinace nebo pronace (přetáčení předloktí) s extenzí v zápěstí při sportovních aktivitách. Ulnotriquetrální vaz je jedním z hlavních struktur zajišťujích stabilitu na malíkové straně zápěstí. K největšímu zatížení vazu dochází, pokud je zápěstí v extenzi se současnou radiální dukcí (vychýlení k palcové straně). Lidé s utržením vazu udávají, že k poranění dochází nárazově, se zápěstím v extenzi a předloktím v supinaci (předloktí dlaňovou částí vzhůru). Dále popisují bolest na malíkové straně zápěstí, která se objevuje při přetáčení předloktí a úchopu. Tím může docházet také ke snížení síly úchopu.

 

Zlomenina hákovité kosti (os hamatum)

Ke zlomenině hákovité časti os hamatum dochází obvykle při pádu na nataženou ruku nebo kvůli opakovanému narážení dlaně o rukojeť rakety. Lidé s tímto zranění udávají nespecifické bolesti v oblasti hypothenaru, pocit brnění v oblasti malíkového valu ruky a zápěstí. V některých případech může dojít i k ruptuře šlachy flexor digitorum profundus na malíkové straně. Zlomenina je obvykle fixována krátkou dlahou na předloktí, po jejímž sundání je nutné obnovit hybnost zápěstí do všech směrů, zaměřit se na tonizování a obnovení síly svalů předloktí a zápěstí.

 

Bolest palcové straně zápěstí a ruky

S bolestí na palcové straně zápěstí a ruky se setkáváme častěji u hráčů s východním držením rakety.

 

De Quervainova nemoc (De Quervain tenosynovitis)

Poranění obalu šlach palce, konkrétně abductor pollicis longus a extensor pollicis brevis, je obvykle označován jako morbus De Quervain. Vlivem zatěžování dochází postupně ke ztluštění obalu šlach v místě, kde procházejí tunelem na palcové straně zápěstí. Ačkoliv se často hovoří o tom, že bolest při De Quervaině nemoci je způsobena akutním zánětem obalu šlach, v poslední době se objevují názory, které za příčinu bolesti považuje degenerativní změny s ukládáním fibrozní tkáně a zvýšení vaskularizace (vznik krevních cév v tkáni). Toto ukládání má pak za následek ztluštění obalu a „zadrhávání“ šlach. Vznik poranění je spojován s opakovaným pohybem zápěstí a palce, konkrétně odtahování palce od ostatních prstů se současnou extenzí zápěstí a vychýlením zápěstí k palcové straně. Projevem nemoci bývá bolest u kořenu palce a na palcové straně zápěstí, doprovázet jí může také otok v této oblasti. Bolest se zhoršuje při činnostech jako je otáčení zápěstí, zvedání břemene nebo uchopování zahrnující aktivitu palce. Zhoršena bývá také síla úchopu

 

V léčbě De Quervainovy nemoci je využíváno dlahování, kortikosteroidní injekce a fyzioterapeutické cvičení. Dlahování pomocí špicové ortézy na palec může pacientům nabídnout dočasnou úlevu, ale v mnoha případech dochází k selhání léčby nebo návratu obtíží. Dle Weisse a kol. je léčba pomocí aplikace kortikosteroidů úspěšná až v 69 % případů. Aktivní přístup v terapii nemoci však přináší značné benefity v podobě toho, že lze obtíže řešit i bez pomoci doktora. Volíme cviky pro mobilitu prstů, zápěstí, pro posílení úchopu je možné využít také mnohé rehabilitační pomůcky (pěnové míčky, gumové kolečka..). Pokud dlouhodobě selhává výše uvedená léčba a obtíže stále přetrvávají, přistupuje se k operačnímu zákroku.

 

Intersekční syndrom

Jde o stav, který postihuje první a druhý kompartment dorzálních extenzorů zápěstí. První dorzální kompartment zápěstí se skládá z abductor pollicis longus (APL) a extensor pollicis brevis (EPB). Tyto šlachy se svou anatomickou dráhu se kříží přes šlachy druhého dorzálního kompartmentu – extensor carpi radialis brevis (ECRB) a extensor carpi radialis longus (ECRL). Předpokládá se, že v důsledku opakovaného tření v místě spojení, ve kterém se šlachy prvního dorzálního kompartmentu kříží přes druhý, vzniká tenosynovitida. Typickým příznakem je bolest na dorzální (hřbetní) straně zápěstí, více k palcové straně.

 

Únavová zlomenina kosti člunkovité (os scaphoideum)

Tento typ zlomeniny je spojován s opakovanou dorzální flexí v zápěstí ohyb ruky směrem k hlavě). U tenistů se pak pojí s opakovaným hraním bekhendu obouruč. Bolest se objevuje na hřbetní straně zápěstí, blíže k palci a zvětšuje se při pohybu v zápěstí do dorzální flexe.

 

Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.

 

Zdroj

1. Shannon, Nicholas DC, PGDipSEM; Cable, Brian MD; Wood, Timothy MD, ChB, BSc(Hons), FACSEP; Kelly, John IV MD. Common and Less Well-known Upper-limb Injuries in Elite Tennis Players. Current Sports Medicine Reports 19(10):p 414-421, October 2020. | DOI: 10.1249/JSR.0000000000000760
2. Gil JA, Kakar S. Hand and Wrist Injuries in Tennis Players. Curr Rev Musculoskelet Med. 2019 Jun;12(2):87-97. doi: 10.1007/s12178-019-09550-w. PMID: 31030388; PMCID: PMC6542888.
3. Michols NJ, Kiel J. Intersection Syndrome. [Updated 2023 Nov 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430899/
4. Satteson E, Tannan SC. De Quervain Tenosynovitis. [Updated 2022 Sep 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442005/