Přetržení předního zkříženého vazu – příznaky, příčiny a léčba

Přetržení předního zkříženého vazu (ACL) je nejčastější traumatické poranění vazu v těle. Rizikovou skupinou pro toto poranění jsou mladí lidé, kteří se věnují sportu na vrcholové úrovni. Až 40 % přetržení předního zkříženého vazu vzniká na základě rychlé změny směru pohybu nebo nekvalitního dopadu po výskoku. Přetržení (ruptura) vazu bývá spojována s rizikovými faktory, jako jsou např. větší laxicitou vazů, hormonální vlivy či pohybovými aktivitami (fotbal, lyžování, basketbal). Typickým příznakem pro akutní poranění je pacienty popisován praskavý pocit v koleni, následován pocitem vyskočení kolene a ostrou bolestí. Možnost léčby ruptury závisí na věku, pohlaví a sportovním zatížení. Dle těchto parametrů se následně volí operativní či konzervativní řešení.

Jak vzniká přetržení předního zkříženého vazu?

Přetržení předního zkříženého vazu vzniká na základě kontaktního nebo nekontaktního mechanismus. Mezi nekontaktní mechanismy je možné zařadit rychlou změnu směru pohybu, dopad po výskoku, decelerace pohybu, výskok nebo rychlé silové propnutí kolene nad fyziologickou mez (do hyperextenze). Klíčovým symptomem pro odhalení přetržení předního zkříženého vazu kontaktním i nekontaktním mechanismem je pocit prasknutí v koleni, následováno pocitem vyskočení kolene s ostrou bolestí a nemožností pokračovat v aktivitě. Na rozdíl od poranění kolaterálního vazu dochází u ruptury ACL k rychlému vytvoření otoku.

Mnoho pacientů po odeznění akutních příznaků vykonává běžné pohybové aktivity prováděné v přímém směru (chůze po rovině, do schodů, jízda na kole, běžkování) bez výraznějších obtíží. Problém nastává při pohybech zahrnující rychlou změnu směru pohybu (basketbal, fotbal, volejbal, lyžování, tenis ..). Pokud je pravděpodobné, že pacient bude chtít tyto sportovní aktivity i nadále vykonávat, je indikováno operativní řešení. Operace je doporučována také v případě, kdy pacient pociťuje nestabilitu kolenního kloubu i během běžných denních aktivit nebo nestabilita kolene brání ve výkonu povolání.

Jaké jsou rizikové faktory pro přetržení předního zkříženého vazu?

Se zvyšováním zájmu mladých dívek o vrcholový sport, dochází současně ke zvyšování počtů případů přetržení předního zkříženého vazu. Ženy jsou obecně náchylnější k poranění ACL, avšak z jakého důvodu není zatím zcela jasné. Usuzuje se souvislost s:

• větší laxicitou vazů (menší pevností vazů)
• addukčním postavením stehen (u žen vídáme častěji postavení dolních končetin do „X“)
• menším prostorem pro ACL v kolenním kloubu
• hormonálními vlivy (riziko ruptury ACL se zvyšuje během preovulační fáze menstruačního cyklu)

Přetržení předního zkříženého vazu může kromě bezprostředních přidružených problémů současně značně zvyšovat riziko vzniku artrózy u mladých pacientů s neukončeným růstem kostí.

Jak se diagnostikuje přetržení předního zkříženého vazu?

Pro stanovení diagnózy je důležitá pečlivá anamnéza s důrazem kladeným na prvotní příznaky. Klíčovými body anamnézy ukazující na rupturu ACL je pocit prasknutí a vyskočení kolene, ostrá bolest a vytvoření otoku. Samotné natržení předního zkříženého vazu se objevuje v méně než 10 % případů a často je doprovázeno poraněním menisku, kloubní chrupavky, subchondrální kosti anebo poraněním kolaterálního vazu (vnějšího nebo vnitřního).

V mnoha případech se setkáváme s tzv. nešťastnou triádou (unhappy trias). Jedná se o současné poranění předního zkříženého vazu, vnitřního kolaterálního vazu a vnitřního menisku. Nešťastná triáda představuje až 25 %  akutních traumatických poranění kolenního kloubu. Toto poranění se projevuje výraznou bolestí, otokem kolene a značnou nestabilitou kolenního kloubu.

V současné době je obecně pro stanovení diagnózy využívána magnetická rezonance. Na snímku z magnetické rezonance je při ruptuře viditelná zvlněná struktura ACL a zmenšen úhel mezi kosti holenní a stehenní.

Jak se léčí přetržený přední zkřížený vaz?

Poranění předního zkříženého vazu je velice častým sportovním zraněním a jeho řešení je velice variabilní. Mezi hlavní faktory, které určují následnou terapii, patří věk, pohlaví, laxicita vaziva, sportovní aktivity a úroveň, na které je sport provozován.

Obecně lze rozdělit terapii na konzervativní nebo operativní. Dříve než dojde k rozhodnutí mezi operací a konzervativním řešením, je nutné zajistit akutní péči o poraněný vaz. Dříve se ihned po úraze doporučovalo přikládat led pro snížení otoku a užívat nesteroidní protizánětlivé léky. Dnes se již od tohoto postupu upouští, neboť aplikací ledu a léků dochází k potlačení zánětlivé reakce a tím i zpomalení celého procesu hojení. Dnes se doporučuje postupovat podle konceptu PEACE &LOVE, který zahrnuje např. polohování kolene do vyvýšené pozice, kompresní bandáž kolene, postupné mírné zatěžování atd. Následně je zvolena forma terapie, podle které se postupuje.

Operativní řešení je obecně doporučováno mladým pacientům, u kterých je pravděpodobné, že budou chtít i nadále provozovat sportovní aktivity na vrcholové úrovni. Rekonstrukce vazu je dále doporučována v momentě, kdy nestabilita kolenního kloubu nedovoluje provádět běžné denní aktivity (chůze po rovině, do schodů) nebo činnosti nutné pro vykonávání povolání.

 

KONZERVATIVNÍ TERAPIE ACL

Konzervativní terapie má za cíl odstranění současných obtíží, obnovu rozsahu pohybu v kloubu, zlepšení stability kolene a obnovu pohybových vzorů, které byly úrazem pozměněny (stoj, chůze, běh ..). Základem pro efektivní terapii je komplexní kineziologické vyšetření, které odhalí kvality i nedostatky v nastavení kolenního kloubu, napětí svalů a svalových smyček nejen v oblasti kolene.

 

Dominantou poranění v rané fázi je otok a držení kolenního kloubu v částečném pokrčení (semiflexi). Toto polo pokrčení je ochranný mechanismus pro zabránění dalšímu poranění a je způsobeno zvýšeným napětím vybraných svalů – svalu lýtkového (musculus triceps surae) a hamstringů. Zvýšené napětí těchto svalů stabilizuje koleno v předozadním směru a tím nahrazují primární funkci předního zkříženého vazu. Současně při zvýšení napětí těchto svalových skupin dochází na základě propriocepce ke snížení napětí vnitřní hlavy čtyřhlavého svalu stehenního (musculus vastus medialis).

 

Pro postupnou redukci otoku je možné zvolit techniky manuální lymfodrenáže. Ty podporují odvod stagnující lymfy, snižují bolestivost a napomáhají k obnově kloubních rozsahů. Ke zlepšení hybnosti kolene je potřeba také uvolnit zvýšené napětí svalu lýtkového, hamstringů a napínače stehenní povázky (musculus tensor fascie latae) pomocí techniky postizometrické relaxace, strečinku nebo Self Myofascial Releas (cvičení s masážními pomůckami). Další důležitou složkou konzervativní terapie je zlepšení stability kolenního kloubu. Ta je z velké části ovlivněna svalovou sílou čtyřhlavého svalu stehenního, která bývá po poranění předního zkříženého vazu snížená. Proto jej snažíme již v rané fázi aktivovat a zapojovat do pohybových vzorů. Ke zlepšení stability kolenního kloubu přispívá také cvičení na nestabilních plochách (např. Bosu, Airex a balanční úseče). V konečné fázi konzervativní terapie se zaměřujeme na návrat k aktivnímu sportu. Zařazujeme plyometrické cvičení, komplexní posilování dolních končetin se závažím i reakční cvičení.

 

Operační řešení ruptury ACL

Při operačním řešení ruptury ACL se v současné době volí mezi dvěma nejpoužívanějšími přístupy: štěpem z ligamentum patellae (vazivového úponu čtyřhlavého svalu stehenního) a štěpem z hamstringů (svalů zadní strany stehna). Výběr z těchto přístupů je především na základě věku a míry pohybových aktivit operovaného.

Štěp z vazivového úponu čtyřhlavého svalu stehenního (ligamentum patellae)

Tento přístup využívá odběr kostěných bločků z čéšky a drsnatiny holenní kosti, které umožňují srůst štěpu kost ke kosti (také nazývaný bone to bone štěp). Jde o štěp s dobrými mechanickými vlastnostmi (silnější a tužší než původní ACL), velice spolehlivý v pevnosti srůstu a s krátkou dobou vhojení kost ke kosti (zhruba 6-8 týdnů).

Využití štěpu z ligamentum patellae se přednostně využívá u aktivních a vrcholových sportovců hlavně proto, že tento štěp umožňuje rychlejší návrat ke sportovní činnosti.

I přesto, že se tento přístup považuje za “zlatý standart” při rekonstrukci ACL, má své nevýhody a komplikace. Jednou z nich je oslabení čtyřhlavého svalu stehenního, dále možné zlomení čéšky, vznik poruchy kloubu mezi čéškou a stehenní kostí. Proto je tento přístup méně využíván u pacientů, kteří se potýkali se zlomeninou čéšky, poruchou kloubu mezi čéškou a stehenní kostí již před poraněním předního zkříženého vazu.

Štěp z hamstringů (svalů zadní strany stehna)

U tohoto typu operace se odebírá část šlachy z hamstringu (svalů zadní strany stehna), nejčastěji musculus semitendinosus. Odebraná část šlachy se několikrát přeloží pro zvětšení pevnosti. I přesto nedosahuje štěp z hamstringů takovou pevnost a tuhost připojení štěpů jako tomu je u výše uvedeného přístupu. V tomto případě se totiž nejedná o připojení kost ke kosti, ale o připojení šlachy ke kosti.

Štěp z hamstingů je využíván u starších lidí a pacientů bez sportovních aktivit, případně rekreačních sportovců. Naopak nevhodná je tato forma reparace ACL u pacientů s valgózním postavením kolen (posun kolenních kloubů směrem ke středové čáře těla) a u sportovců, kteří využívají rotační pohyby dolních končetin (tanečníci, vrhači koulí).

Výhodou tohoto přístupu je menší pooperační bolesti a malé narušení odběrového místa. Značnou výhodou je možnost operace v podstatě v jakémkoliv věku a s možnými artrotickými změnami mezi čéškou a stehenní kostí, která mnohdy znemožňuje využití štěpu z ligamentum patellae. Nevýhodou štěpu z hamstringů je relativně dlouhá hojení štěpu (8-12 týdnů) a úbytek svalové síly svalů zadní části stehna, která může značně omezovat sportovní výkon hráčů i po kvalitní pooperační rehabilitační péči.

 

 

Pozn.: Tento článek má pouze informativní charakter a neměl by nahrazovat odborné vyšetření doktorem či fyzioterapeutem. Text je formulován tak, aby byl srozumitelný i pro nelékařskou komunitu, proto jsou některé termíny popsány jednodušeji. Pokud se u Vás vyskytnou výše uvedené příznaky, kontaktujte svého doktora/fyzioterapeuta.

 

Zdroj

1. FERRETTI, A., MONACO, E., PONZO, A., DAGGET, M., GUZZINI, M., MAZZA, D., REDLER, A., CONTEDUCA, F. The unhappy triad of the knee re-revisted. International Orthopaedics. 2018, 43 (2), 223-228. ISSN 1761-7227.
2. GENTILI, A., SEEGER, L., L., YAO, L. Anterior cruciate ligament tear: indirect signs at MR imaging. Radiology. 1994, 193 (3), 835-840. ISSN 0033-8419.
3. ARENDT, E., A., AGEL, A., DICK, R. Anterior Cruciate Ligament Injury Patterns Among Collegiate Men and Women. Journal of Athleric Training. 1999, 34 (2), 86-92. ISSN 1947-380X.
4. MUSAHL, V., KARLSSON, J. Anterior Cruciate Ligament Tear. The New England Journal of Medicine. 2019, 380 (24), 2341-2348. ISSN 0028-4793.
5. Man photo created by freepik – www.freepik.com